健康保险迎新规，推动行业做专做大做强

       2019年11月12日，银保监会正式颁布了新版《健康保险管理办法》（简称“新规”）。此办法是基于10余年来，健康保险经营环境、保险市场供需情况等的深刻变化，对2006年我国颁布的第一部商业健康保险专门法规《健康保险管理办法》（简称“原《办法》”）的修订。与原《办法》相比，新规突出了健康保险的保障属性、强化了消费者权益保护、强调健康保险专业化经营及风险管控等，是新形势下健康保险行业供给侧改革发展的监管标准和重要指引，对于推动我国健康保险做专做优、做大做强具有重大意义。下面将结合监管新规主要变动内容及中国人寿实践，就新规的颁布对行业产生的影响及启示谈几点认识。

       一、服务国家发展大局是健康保险的责任使命和发展动力

       新规吸收和体现了近年来国家医改、精准扶贫以及健康中国战略等相关政策要求，通过政策引领，强化健康保险在服务国家发展大局中的角色定位，引导保险机构将健康保险发展融入国家发展大局。例如新规鼓励保险公司发挥社会责任，针对贫困人口给予倾斜支持；鼓励保险公司加强与医疗健康领域合作，强化医疗服务监督管理，提升医疗服务水平；支持医学新技术、新方法，促进健康产业发展等。

       （一）服务国家发展大局是时代赋予健康保险的重大使命。健康保险的保险保障属性决定了健康保险是助力国家扶贫攻坚战的重要力量，医疗服务支付属性决定了健康保险是国家医疗体制改革的重要参与者，主动服务国家发展大局是时代赋予行业的重大责任。在健康保险扶贫方面，中国人寿开展了积极实践，如不断完善大病保险、扶贫专属医疗保险、小额人身保险等扶贫保险保障体系，积极探索健康保险参与脱贫攻坚的新模式、新途径。

       （二）服务国家发展大局是健康保险发展的外在动力。发挥健康保险优势，践行服务国家大局责任的同时，也为健康保险行业自身发展提供了更为广阔的市场空间。保险公司只有积极融入国家卫生和健康事业改革发展大局，才能使自身发展进入新的格局。未来，在国家和监管政策鼓励下，商业保险公司有望在经办基本医保、承办大病保险业务、参与医保基金监管、社会办医、健康管理等领域开创市场新天地。

       二、坚持健康保险保障本源是行业安身立命的根本

       商业健康保险的根本价值是为人民群众疾病、医疗、护理、康复、失能等提供经济补偿和服务保障，是保险机构经营健康保险必须坚持的基本原则。

       （一）新规引领健康保险行业回归保障。新规明确健康保险的定位，指出“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性”，强调发展健康保险的目的在于“提升人民群众健康保障水平”，并从多个方面突出健康保险要姓保的政策导向。例如将医疗意外险纳入健康保险定义范畴；引导保险机构提供期限长、保障性强的保险业务；鼓励开发满足人民群众多层次多样化的健康保障需求的保险产品；鼓励扩大健康保险保障覆盖范围等。

       （二）商业健康保险在国家医疗保障体系的地位将不断提升。未来，随着“保险姓保”监管要求的落实以及市场对高质量保障需求的增长，将推进保险公司继续优化健康保险结构，完善产品供给体系，加大保障型产品创新力度，加大市场需求迫切的医疗保险、长期护理保险以及针对恶性肿瘤、重大疾病等的专属保险的开发，偏离保障功能的健康保险产品将逐渐清离市场。助推健康中国战略关于“到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”目标的达成，促进商业健康保险在我国以政府主导的社会医疗保险为主要形式的多层次医疗保障体系中的价值地位提升。

       三、健康保险行业专业化经营发展是大势所趋

       健康保险具有服务链条长、专业要求高等特点，与寿险、意外险、财险等其它险种在产品费率厘定、风险管控、业务管理方式等方面存在明显差别，专业化经营是商业健康保险持续稳健发展的必然要求，也是国际市场通行做法和发展趋势。

       （一）新规突出强调专业化经营理念。新规进一步规范健康保险经营主体应当具备的基本条件，明确保险公司经营健康保险业务，除成立健康保险公司外，应当由经营健康保险业务的保险公司成立专门健康保险事业部，规定由健康保险事业部建立健康保险业务单独核算、精算和风险管理、核保和理赔、数据管理与信息披露等系列制度、建立独立信息管理系统以及配备专业人员等。

       （二）健康保险专业化发展进程将提速。目前，行业内经营商业健康保险业务的组织模式多为附加于寿险、财险的“兼业”组织管理模式。新规对于健康保险经营管理的规定，将对保险行业产生较大影响，明确了保险机构开展健康保险业务实行专业管理，促使健康保险经营转向“专门”组织管理模式。从行业发展现状看，我国健康保险行业经过长期发展，健康保险业务规模已逐步与寿险、财险形成鼎足之势，全面推进健康保险专业化发展已经具备良好的条件，可以说是势在必行。此外，值得关注的是，此次新规新增允许养老保险公司经营长期健康保险业务，对于保险公司布局“保险+医养结合”模式带来新契机。

       四、有效的风险管理是健康保险持续稳健发展的前提

       新规明确提出“鼓励保险公司通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平”。在有效管理经营风险的条件下实现保险降价格、提保障，是健康保险持续健康发展的前提，是加速释放健康保险市场需求的重要手段。新规的发布为保险机构实现“控风险、降价格、提保障”目标指明了路径方向。

       （一）提升医疗费用管控力度。新规鼓励保险公司积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用，降低不合理的医疗费用支出。保险费率合理调节可以激发保险机构基于市场需求开发和创新产品，促进消费者保险需求潜力释放。此外，基于风险情况对长期医疗保险进行合理的费率调整，可以影响个人或团体的行为偏好，降低逆选择和道德风险，有利于对医疗费用的风险管控。

       （二）降低过高的赔付率。新规为保险机构建立事前、事中、事后全流程风险管控机制提供政策支持。一是事前，新规鼓励保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，降低健康风险，减少疾病损失，并将健康管理服务分摊成本上限提升至净保险费的20%，为“保险+健康管理服务”模式创新提供更大空间。二是事中和事后，鼓励保险机构与医疗机构、基本医保部门进行必要的信息互联和数据共享，鼓励利用大数据等提升风险管理水平。目前，保险公司与医保部门、医疗机构之间缺乏有效的数据共享合作平台，支付方对于医疗行为的有效约束和监督管理作用发挥不充分。如何强化“社商合作”，与医疗机构建立“利益共享、风险共担”和数据共享机制，需要医保部门、医疗机构、保险机构等多方共同长期探索。目前，中国人寿已开展了相关工作的积极探索，如通过积极承办国家基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等业务，探索社商合作模式；针对肺结节人群创新开发“国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险”，将健康管理服务和专病保险相结合。

       （三）关注控制经营成本。健康保险业务流程复杂，运营成本高，有效降低运营成本对实现保险“降价格、提保障”具有较大影响。新规促使保险机构积极转变经营发展方式，加大科技应用，探索从粗放式发展转向精细化管理，提升运营管理效率，进而降低各项费用成本。如新规鼓励保险公司采用互联网等新技术提升理赔效率。

       五、以客户需求为导向让健康保险价值发挥更加充分

       信息时代，客户对保险产品价值效益和服务体验愈加敏感，以客户需求为导向、更好地满足客户需求、充分保护消费者权益成为行业发展的重要指引，也是贯彻以人民为中心发展思想的具体体现。

       （一）全方位满足客户健康需求。健康保险不仅要为客户提供经济补偿保障，还需要兼顾客户健康风险管理和医疗服务需求，让客户不生病、少生病，生病后获得优质、便捷的医疗服务。近年来保险行业围绕利用健康管理服务提升客户体验和健康水平，开展了大量实践，致力于打造覆盖健康促进、疾病预防、辅助就医、疾病管理、康复护理等全生命周期的健康服务生态圈。中国人寿也在此方面积极探索，整合内外部健康服务资源，搭建了健康管理服务专业平台--“国寿大健康”平台。新规明确鼓励保险机构提供健康管理服务，未来监管也将出台相关规范指引，在鼓励和规范政策双向影响下，保险行业健康管理服务专业化水平、服务规模及规范程度有望获得较大提升。此外，新规鼓励保险机构发挥优化医疗服务供给的作用，引导保险公司探索利用支付方角色，改善医疗服务效率，加大对国内外优质医疗服务的保障覆盖，提升客户医疗服务体验。

       （二）强化保险消费者权益保护。保护保险消费者权益、规范市场行为是行业监管的重点。新规更加清晰、合理界定各保险主体的权利、义务和责任，新增多项禁止性规定和经营规则，与银保监会近期相继发布的《银行业保险业消费投诉处理管理办法（征求意见稿）》《银行保险违法行为举报处理办法（征求意见稿）》《关于银行保险机构加强消费者权益保护工作体制机制建设的指导意见》等监管政策衔接呼应。加强消费者权益保护体制机制建设，建立健全依法合规的长效机制将成为保险行业公司治理的重要内容。

       商业健康保险是近年来保险行业增速最快的业务板块，保费收入在人身保险中的占比不断增加，我国健康保险深度和密度均获得快速提升，然而相比国际成熟健康保险市场，我国商业健康保险发展之路依然任重道远。新规进一步理清政府监管和行业市场化发展的界限，引导健康保险行业守住风险底线，加强市场供给能力，推进健康保险做专做优、做强做大。此外，后续也有待监管机构对相关工作出台细则，指引保险机构更好地落实相关工作。