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中国平安财产保险股份有限公司
平安全球医疗保险条款
第一条 总则
在投保人向保险人提出投保申请并如约支付保险费的前提下,保险人同意出具本保险合同,并承诺根据本保险合同的约定为被保险人提供保障。
第二条 年龄限制
本保险被保险人的最低年龄为出生后14天。投保时若被保险人未满18周岁,则须由其父母及其他监护人代为签署合同。
本保险的最高年龄为74周岁,本保险合同将于被保险人75周岁生日后的续保日自动终止。
第三条 保险责任
被保险人在保险期间内发生被保险医疗症状,并在承保地域内接受医疗必需的治疗和用品,对于因此产生的合理必要的费用(以下简称“被保险费用”),按照本保险合同的约定,保险人根据被保险人的子保障计划相应的《保障明细表》负责赔偿。保险人不赔偿《保障明细表》中标明“不适用”的项目。
A部分 住院或日间留院医疗保险
保险人将根据本保险合同的约定,赔偿被保险人在住院或日间留院期间发生的下列各项被保险费用:
A1 住院费用
(1)住宿、伙食、护理费用,对于美国以外的国家和地区,依据标准单人间赔偿,对于美国,依据双人间赔偿;(2)使用手术室、治疗室、康复室的费用;(3)医院提供的日常服务和用品的费用,但不包括通讯费、报纸等个人用品的费用、客人来访的费用。
A2 意外伤害事故、急症和重症治疗
保险人负责赔偿下列被保险费用:(1)手术;(2)经保险人事先同意的第二手术咨询;(3)麻醉;(4)血液、血液成份、氧气、其它气体、麻醉剂的处理和输送,包括血液透析;(5)执业医生服务;(6)重症治疗部提供的日常服务和用品;(7)对意外伤害的急诊治疗,即使不需要入院;(8)对被保险医疗症状的急症治疗,只有在被保险人作为住院病人入院接受进一步治疗的情况下,保险人才负责赔偿急诊室费用,其他情况下保险人不负责赔偿。
A3 外科医生、会诊医生、麻醉师、护士和附加费用
保险人负责赔偿外科医生、会诊医生、麻醉师和护士提供专业服务的被保险费用,包括附加费用。其中,助理外科医生的保险金额为主诊外科医生被保险费用的20%。然而,外科医生的替补和观摩情形不属于专业服务,因此不在保障范围内。
A4 执业医生费用
保险人负责赔偿执业医生提供专业服务(包括手术)的被保险费用。然而,执业医生的替补和观摩情形不属于专业服务,因此不在保障范围内。
A5 处方药物、敷料剂及耐用医疗设备
保险人负责赔偿自被保险医疗症状发生之日起90日内的处方药物的被保险费用,但不包括用以替换遗失、被盗、损坏、过期或效力减弱的药物。
保险人也负责赔偿敷料剂、缝线、石膏或其它医疗用品的被保险费用,包括租用医疗必需的耐用医疗设备的租金,最高以其购买价格为限。
A6 修复性手术
保险人负责赔偿被保险人在保险期间内进行的修复性手术的被保险费用,和为恢复因保险期间内发生的意外伤害事故或病症导致丧失的生理功能、外貌而必须进行的手术的被保险费用(该手术必须于意外伤害事故或病症发生之日后12个月内且在保险期间内进行)。
A7 诊断及检测、X光、病理检查、磁力共振和电脑扫描
保险人负责赔偿被保险人以放射、超声波或化验方式进行诊断或检测的被保险费用,但不包括心理、行为及教育测试。
A8 癌症相关检测、药物、治疗及会诊
保险人负责赔偿被保险人接受针对癌症的化学疗法、辐射疗法、放射疗法、肿瘤测试、药物及会诊的被保险费用。
A9 物理疗法
保险人负责赔偿由执业医生处方并由专业物理治疗师进行的针对被保险医疗症状的物理治疗的被保险费用。
对于每种被保险医疗症状,本保障只限10次治疗。超过10次的,必须由专科医生进一步审核确认,并经保险人事先同意后方可增加。
A10 住院陪宿
如果接受住院治疗的被保险人未满18周岁,保险人负责赔偿在医院陪同被保险人住院的双亲之一或其他法定监护人于普通私立医院住宿的被保险费用。
A11 出院后的治疗
如果被保险人因被保险医疗症状住院,保险人负责赔偿其出院后90日内、在保险期间内进行的与该医疗症状直接相关的治疗产生的被保险费用。
A12 住院现金津贴
如果被保险人因被保险医疗症状住院,但未进入急诊室或于急诊室过夜且未产生任何住宿和治疗费用,保险人将向被保险人一次性支付现金津贴,保险期间内累计赔偿金额不超过《保障明细表》列明的分项限额,且最多赔偿60日。
本节保障无免赔额或绝对免赔率。
被保险人索赔时需提供有医院签署及盖章的索赔表格。
A13 器官移植手术
如果被保险人在保险人批准的独立移植机构接受经保险人事先同意的被保险移植手术,保险人负责赔偿产生的下列各项被保险费用,但最高不超过《保障明细表》列明的终生限额:
(1)活体捐赠者因捐赠产生的合理必要的医疗费用。“活体捐赠者”指捐赠器官的时候处于有生命状态的捐赠者。
(2)为获得人体器官或组织所支出的被保险费用,但不包括收购、购买、低温贮藏的费用。保险人对于此项的赔偿金额不超过《保障明细表》列明的终生限额。
(3)移植前评估、被保险移植手术过程、住院期间实施的重新移植、移植后护理产生的被保险费用。
(4)如果被保险人前往移植机构的路程超过50英里(或85公里),则保险人负责赔偿被保险人发生的合理的交通和住宿费用。保险人对于此项的赔偿在被保险人的终生期限内不超过《保障明细表》列明的分项限额。
(5)被保险移植手术前后因门诊治疗发生的被保险费用。
被保险移植手术必须经保险人事先同意。保险人不负责赔偿非经保险人批准的移植机构提供的移植治疗和用品,非被保险移植手术,以及未经保险人事先同意的移植手术。
保险人无任何权利或义务为被保险人选择执业医生、医院或其它护理机构,或为或代表被保险人作出器官移植治疗的决定。
A14 辅助装置
保险人负责赔偿经保险人事先同意的基本功能辅助装置的被保险费用,如假肢、假眼、假喉或假乳(须在乳癌手术后2年内进行)等,但不赔偿替换或维修的费用。
保险人负责赔偿为替换关节或韧带、替换一个或多个心瓣、使用支架促进心血管流通、替换主动脉或一条动脉血管、替换括约肌、控制尿失禁(膀胱控制)、充当起搏器、或抽出过多的脑液而进行的永久植入手术产生的人造身体部件的被保险费用。
A15 精神病治疗
经保险人事先同意,保险人负责赔偿被保险人在医院精神病部住院接受精神失常或神经紊乱治疗而产生的被保险费用,但前提条件是被保险人在接受治疗前已经连续在保险人受保超过12个月。在保险期间内保险人自开始治疗之日起最多赔偿30日。
精神病治疗必须经保险人事先同意,且必须在注册精神科医生的直接控制下实施,否则保险人不负责赔偿。
B部分 门诊治疗和保健
保险人将根据本保险合同的约定负责赔偿被保险人门诊治疗、门诊手术及保健发生的下列各项被保险费用:
B1 家庭医生、治疗及转介
保险人负责赔偿家庭医生、普通执业医生提供的专业服务及转介的被保险费用。然而,执业医生的替补和观摩情形不属于专业服务,因此不在保障范围内。
B2 专科医生及顾问医生
保险人负责赔偿专科医生和顾问医生提供的专业服务的被保险费用。
B3 X光、病理检查、诊断测试及程序
保险人负责赔偿被保险人在合资格医疗机构(包括诊所)进行的X光、病理检查、诊断检测和程序发生的被保险费用。
B4 处方药物、敷料剂及耐用医疗设备
保险人负责赔偿执业医生、专科医生的处方药物、敷料剂和经保险人事先同意的耐用医疗设备的被保险费用。
B5 门诊手术
保险人负责赔偿在合格医疗机构进行门诊手术发生的被保险费用。
B6 磁力共振和电脑扫描
保险人负责赔偿在合资格医疗机构进行经保险人事先同意的磁力共振和电脑扫描发生的被保险费用。
B7 癌症相关检测、药物、治疗及会诊
保险人负责赔偿被保险人接受针对癌症的化学疗法、辐射疗法、放射疗法、必要的肿瘤测试、药物及会诊的被保险费用。
B8 物理疗法、顺势疗法及整骨疗法
保险人负责赔偿由执业医生处方并由专业治疗师进行的针对被保险医疗症状的必要的物理疗法、顺势疗法及整骨疗法的被保险费用。
对于每种被保险医疗症状,本保障只限10次治疗。超过10次的,必须由专科医生进一步审核确认,并经保险人事先同意后方可增加,但最多以《保障明细表》列明的次数限额和分项限额为限。
被保险人第一次索赔时必须向保险人提交转介函或转介报告。如果治疗超过10次以上,还须提交医疗报告。
B9 补充疗法
保险人负责赔偿针灸疗法、香熏疗法、脊椎指压疗法、草药疗法、磁力疗法、按摩疗法、维他命疗法及中医疗法的被保险费用。这些疗法须由执业医生的医嘱,并由持有合法牌照的注册人士进行。
对于每项被保险医疗症状,本保障只限10次治疗。超过10次的,必须由专科医生进一步审核确认,并经保险人事先同意后方可增加。
被保险人第一次索赔时必须向保险人提交转介函或转介报告。如果治疗超过10次以上,还须提交医疗报告。
本保障在保险期间内的累计赔偿金额以《保障明细表》列明的分项限额为限。
B10 AIDS/HIV治疗
如果被保险人在保险期间内首次被确认感染HIV (人类免疫缺陷病毒或艾滋病病毒,英文为Human Immunodeficiency Virus),保险人负责赔偿直接与之相关的诊断前后会诊、常规检查、药物、敷料剂、住院和护理服务的被保险费用。如果检测结果为阳性,那么保险人也负责赔偿诊断前的检测费用。
本保障在保险期间内的累计赔偿金额以《保障明细表》列明的分项限额和终生限额为限。
B11 荷尔蒙补充疗法
如果被保险人在40岁前停经或人工停经而需采用荷尔蒙补充疗法,保险人负责赔偿在保险期间内因执业医生或专科医生进行会诊、处方药物、植入物、贴片发生的被保险费用。
本保障在被保险人的终生期限内最多连续18个月,前提条件是被保险人的保障在该期间内有效。
B12 在家中进行的个人护理
如果被保险人在住院或日间留院治疗结束后,根据专科医生的医嘱,需要在其家庭住所内接受后续的家庭护理,经保险人事先同意,保险人负责赔偿因此发生的被保险费用。该护理服务须由同时满足下列条件的家庭护理机构提供:(1)依法经营;(2)以提供家庭护理为主业,且由注册护士负责。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内每次分项限额和最多就诊次数为限。
B13 康复性治疗
如果被保险人为了独立生活的需要,在住院治疗后需要立刻接受针对被保险医疗症状的康复性治疗,以恢复健康和行走能力,经保险人事先同意,保险人负责赔偿因此发生的被保险费用。该康复性治疗必须是被保险人住院治疗不可分割的一部分,并必须在专科医生的控制或监管下由医院认可的康复部门进行。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内时间限额为限。
B14 延续护理
经保险人事先同意,保险人负责赔偿被保险人由住院的医院转往持有营业执照的延续护理机构接受的护理服务而产生的被保险费用。
B15 临终关怀服务
保险人负责赔偿因下列临终关怀服务产生的被保险费用:
(1)如果执业医生证实被保险人病危且将在六个月内病逝,保险人负责赔偿被保险人作为临终关怀服务机构的住院病人或在家中产生的经保险人事先同意的住宿、膳食、注册护士兼职护理服务的被保险费用。
(2)如果被保险人病逝,保险人负责赔偿被保险人、其配偶、子女或伴侣在被保险人病逝后180天内接受经保险人事先同意的咨询辅导的被保险费用,最多以15次为限。该咨询辅导必须由持有牌照的专业人士提供。
本保障的赔偿金额不超过《保障明细表》列明的终生限额。
B16 成人常规体检
如果已满18周岁的被保险人最近一次常规体检在12个月或更久以前,保险人负责赔偿其在保险期间内发生的以下被保险费用,但前提条件是被保险人已连续在保险人受保超过12个月:
(1)被保险人为男性:仅为预防或了解而进行的一次常规体检(包括前列腺癌检查);
(2)被保险人为女性:仅为预防或了解而进行的一次常规体检(包括子宫颈涂片及乳房X光照片)。
在任何一段连续的12个月内,保险人最多仅赔偿一次。本保障无免赔额或绝对免赔率。
B17 未成年人体检
如果未满18周岁的被保险人最近一次常规体检在12个月或更久以前,保险人负责赔偿其在保险期间内发生的以下被保险费用,但前提条件是被保险人已连续在保险人受保超过12个月:
(1)一次常规体检;
(2)根据现行医学标准进行的常规注射和防疫注射。
在任何一段连续的12个月内,保险人最多仅赔偿一次。本保障无免赔额或绝对免赔率。
B18 精神病治疗
经保险人事先同意,保险人负责赔偿由注册精神病医生直接控制和实施的门诊治疗的被保险费用,包括专科医生对精神失常或神经紊乱的会诊,但前提条件是被保险人在接受治疗前已经连续在保险人受保超过12个月。
本保障必须经过保险人事先同意,除执业医生(非精神病专科医生)进行的初步会诊外。
本保障的保险期间内赔偿金额以《保障明细表》列明的分项限额为限。
C部分 紧急救援保险
保险人将根据本保险合同的约定负责赔偿被保险人发生的下列被保险费用:
C1 本地紧急救护车
如果被保险人在保险期间内发生被保险医疗症状(包括意外伤害),在执业医生或专科医生认为医疗必需的情况下,保险人负责赔偿将被保险人送至当地医院所发生的合理必要的救护车费用。
C2 紧急撤离及运送
(1)如果《保障明细表》中载明“全额赔偿(至最近、最合适的医院)”:如果被保险人在保险期间内发生被保险医疗症状(但不包括与生育相关的治疗),且必须住院或日间留院治疗,经保险人事先同意,保险人负责赔偿被保险人紧急撤离和运送至承保地域内最近、最合适的医院的合理必要的费用(包括被保险人的经济舱返程票)。被保险人的紧急撤离及运送必须遵照主诊执业医生的医嘱,且主诊执业医生必须向保险人书面说明和确认在当地不能进行医疗必需的治疗,且以任何其它方式运送将导致被保险人死亡。紧急撤离和运送必须经保险人事先同意,且所有的撤离和运送安排均须由保险人协调管理。运送仅限于经济舱,除非选择其它类型的舱位是医疗必需的。
(2)如果《保障明细表》中载明“全额赔偿(至承保地域内最近、最合适的医院,或被保险人的祖国,或被保险人选择的国家或地区)”:如果被保险人在保险期间内发生被保险医疗症状(除本条款第五条F部分F1节另有约定外,不包括与生育相关的治疗),且必须住院或日间留院治疗,经保险人事先同意,保险人负责赔偿被保险人紧急撤离和运送至承保地域内最近最合适的医院,被保险人的祖国,或被保险人指定的承保地域内的国家或地区的合理必要的费用(包括被保险人的经济舱返程票)。但如果紧急撤离至被保险人的祖国或指定的国家或地区不符合其主诊执业医生的医嘱,或该国家或地区并无相应的治疗条件,则保险人仅将被保险人紧急撤离和运送至最近、最合适的医院。被保险人的紧急撤离及运送必须遵照主诊执业医生的医嘱,且主诊执业医生必须向保险人书面说明和确认在当地不能进行医疗必需的治疗,且以任何其它方式运送将导致被保险人死亡。紧急撤离和运送必须经保险人事先同意,且所有的撤离和运送安排均须由保险人协调管理。运送仅限于经济舱,除非选择其它类型的舱位是医疗必需的。
保险人将尽力与独立的第三方服务商协商,在合理的最短时间内安排紧急撤离和运送。紧急撤离和运送的时间、过程和结果可能受到保险人不可控事件或环境的影响。被保险人了解并同意,对于由独立第三方服务商的行为或疏忽所导致的延迟、损失、损坏或其它索赔,或由保险人、保险人的保单管理者、代理和代表所不能合理地直接、实时控制的行为、疏忽、事件或环境所导致的延迟、损失、损坏或其它索赔,保险人、保险人的保单管理者、代理和代表均不知情且不承担责任。
C3 陪护亲属、交通和住宿
在保险人承保了C2节-紧急撤离和运送的前提下,保险人负责赔偿在保险期间内发生的经保险人事先同意且由保险人协调处理的以下医疗必需的费用:
(一)经保险人事先同意的一名亲属陪同被保险人前往医院的合理费用,或从该亲属所在地至被保险人已经或即将入住的医院所在地的合理经济舱机票价格。
(二)因紧急撤离产生的下列合理必要的费用:
1.被保险人日间留院治疗期间看医生的往返交通费用;
2.被保险人住院后,经保险人事先同意的一名亲属往返医院的交通费用;
3.被保险人和经保险人事先同意的一名亲属的伙食费,每人每日最多为《保障明细表》列明的金额;
4.如果被保险人住院且由专科医生护理,被保险人和经保险人事先同意的一名亲属在被保险人住院前后,在医院外的住宿费,每人每日最多为《保障明细表》列明的金额。
(三)被保险人返回常住国或紧急撤离发生地的经济舱机票价格,和经保险人事先同意的一名亲属与被保险人同行或前往其原出发地的合理费用。
C4 遗体火葬、土葬、运送回国
如果被保险人在保险期间内在祖国以外的国家或地区因被保险医疗症状死亡,保险人负责赔偿下列合理必要的费用:(1)经保险人事先同意并由保险人协调处理,将被保险人的遗体从其死亡地运送至祖国或常住国的费用(但不包括土葬费用);(2)根据被保险人的文化宗教信仰,在被保险人的死亡地处理、土葬、火葬其遗体的费用。
保险人不负责赔偿:(1)因土葬、火葬产生的宗教工作人员、花卉、音乐、食物、饮品的费用;(2)被保险人在祖国死亡产生的任何费用。
C5 探望亲属
如果被保险人已经在保险人连续受保本节保障不少于12个月,保险人负责赔偿被保险人在保险期间内因下列原因发生的经保险人事先同意的往返机票的合理必要的费用(限经济舱):
(1)探望一名因严重的医疗症状而生命表征不稳定,预计治愈机会不明朗,或处于弥留之际的75周岁或以下的亲属;
(2)出席一名未满75周岁的亲属死者的葬礼、土葬或火葬仪式。
所有费用必须经保险人事先同意。保险人在保险期间内对被保险人仅负责赔偿一次行程,赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内的分项限额为限。
C6 美国医疗网络内的选择性治疗
如果被保险人购买的保障计划包含本节保障且承保地域不包括美国,则保险人承保被保险人在保险人的美国医疗网络内进行选择性治疗所产生的合理必要的费用,但不包括因非急症产生的交通、食宿费用。
被保险人在美国医疗网络内接受住院、日间留院、门诊治疗时,需承担20%的绝对免赔率(无免赔额),赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内分项限额为限。
保险人不负责赔偿医疗网络外的任何人或机构提供的治疗或用品。
被保险人在住院、日间留院治疗前,必须告知保险人并获得保险人事先同意。
C7非承保地域的意外伤害事故、急症
如果被保险人前往承保地域以外的国家或地区旅行,保险人负责赔偿下列被保险费用:(1)对意外伤害的必要的治疗;(2)对一项新的被保险医疗症状的急症治疗;(3)对一项被保险医疗症状的急性发作或恶化的急症治疗。意外伤害事故或急症不包括妊娠并发症、分娩。本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内时间限额和分项限额为限。所有治疗均须获得保险人事先同意。
如果被保险人必须在美国进行急症治疗,被保险人应于入院之前或入院时立刻联络保险人。
下列情况下发生的费用不在本保障范围内:
(1)被保险人在旅行前已发生且有可能于旅行期间复发、需要治疗的医疗症状。
(2)被保险人旅行的目的就是特意为寻求治疗,或被保险人在清楚自身需要治疗的情况下仍然出行。
(3)被保险人违背医嘱出行。
(4)本应可以合理延迟至被保险人返回常住国后再进行的治疗。
(5)被保险人在承保地域外旅行的天数已超出《保障明细表》列明的最多保障天数,但恰好发生在该超出的期间内的费用。
(6)超过人民币7,200元但没有获得保险人事先同意的治疗,或没有获得保险人事先同意住院。
D部分 既往症和慢性病保险
重要提示:保险人对既往症和慢性病提供保障的重要前提条件是:被保险人已在本保险合同下连续投保不少于24个月(或被保险人的子保障计划《保障明细表》中载明的其他时间),且保障仅适用于该期间后产生的被保险费用。
保险人根据本保险合同的约定,负责赔偿被保险人就既往症和慢性病所产生的下列费用:
D1 既往症
对任何既往症的保险(如适用)根据被保险人选择的子保障计划确定。
如果被保险人已于投保单中书面声明其既往症且保险人已接受并书面同意承保,被保险人就此节保障于保险人连续受保超过24个月(或被保险人的子保障计划《保障明细表》上载明的其他时间)后,保险人负责赔偿与上述声明的既往症导致的被保险费用。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内D1、D2节合并分项限额和终生限额为限。
保险人保留提供其它替代性条件、拒绝承保某种特殊医疗症状和拒绝整份投保申请的权利。
D2 慢性病和缓痛护理
被保险人就此节保障于保险人连续投保超过24个月(或被保险人的子保障计划《保障明细表》上载明的其他时间)后,保险人负责赔偿在保险期间内发生的以下被保险费用:
(1)对慢性病(非既往症)的常规检查;
(2)治疗慢性病(非既往症)的医疗必需的处方药物及敷料剂;
(3)因慢性病(非既往症)导致的医疗必需的住院费用、护理服务费、附加费用、手术和缓痛护理费用。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内D1、D2节合并分项限额和终生限额为限,但前提条件是被保险人的保障在发生该费用时仍然有效。D3 慢性病急性发作的稳定治疗
被保险人的慢性病急性发作或恶化,且若48小时内不进行治疗可能导致死亡或严重损害身体功能的情况下,保险人负责赔偿该慢性病(非既往症)的急性发作或恶化实施稳定治疗产生的被保险费用。本保障仅适用于满足以下所有条件的稳定治疗:(1)可能对被保险人迅速产生作用;(2)即使不持续进行该治疗,被保险人也可能完全恢复至发作或恶化之前的状况。一旦被保险人的情况稳定,保险人将根据本保险合同的约定在第D2节下提供有关保障。
E部分 牙科保险
重要提示:被保险人必须满足以下所有条件:(1)在起始日期保障生效日之前的12个月内,请执业牙医进行牙科检查(保险人在受理被保险人的索赔时,可能要求被保险人提供相关检查报告,被保险人有义务如实提供);(2)完成了医生在保障生效日之时或之前建议的治疗和正在进行的治疗。如果被保险人未满足上述两个条件,则须于下次会诊时自费完成所有建议的治疗。只有当被保险人满足上述条件后,保险人方提供本部分保障。
保险人根据本保险合同的约定负责赔偿被保险人发生的下列费用:
E1 急症治疗(住院或日间留院)
保险人负责赔偿下列情况产生的被保险费用:(1)被保险人住院或日间留院接受急症牙科治疗;(2)为修复或替换在意外伤害事故中丧失或损坏的健康牙齿,而必须于医院的急症室进行的牙科手术产生。但是,被保险人进食时发生意外伤害事故导致的牙齿损坏不在本保障范围内。
E2 意外伤害事故牙齿损坏
保险人负责赔偿被保险人为修复或替换在意外伤害事故中丧失或损坏的健康牙齿,在医院由执业医生、执业牙医进行的门诊治疗、牙科手术而产生的被保险费用,该门诊治疗、牙科手术必须于意外伤害事故发生后5日内进行。被保险人进食时发生意外伤害事故导致的牙齿损坏不在本保障范围内。
E3 急症治疗(门诊)
保险人负责赔偿被保险人为了快速减轻痛苦,在医院或牙科诊所由执业医生、执业牙医进行急症治疗产生的被保险费用,治疗仅指修复、填补脓肿、破裂或损坏的牙齿。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内分项限额为限,且被保险人须自行承担25%的绝对免赔率(无免赔额)。
请参照上述有关保险条件的重要提示。
E4 常规牙科治疗(门诊)
保险人负责赔偿在保险期间内自起始日期起180日以后因执业牙医在牙科手术中进行的下列常规牙科治疗产生的合理必要的费用:诊察、检查、X光、洗牙、牙齿磨光、一般复合物补牙、简单的或非手术性的拔牙。
保险人不负责赔偿任何类型的牙齿美白(包括激光漂牙),也不负责赔偿购买牙科用品(例如牙刷、漱口水及牙线)的费用,除非是医生处方的必需项目。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内累计限额和分项限额为限,且被保险人须自行承担25%的绝对免赔率(无免赔额)。
请参照上述有关保险条件的重要提示。
自起始日期起180日内发生的费用不在保障范围内。
E5 主要康复性牙科治疗
保险人负责赔偿在保险期间内自起始日期起12个月后,执业牙医实施下列特定的医疗程序所产生的合理必要的费用:
1.去除嵌入、内嵌或未萌出牙齿
2.去除牙根
3.去除固体齿质瘤
4.牙根瘤
5.新造或修补牙桥
6.新造或修补牙冠(非贵重金属)
7.牙根管治疗
8.新造或修补上齿或下齿假牙
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的保险期间内累计限额和分项限额为限,被保险人须自行承担25%的绝对免赔率(无免赔额)。
请参照上述有关保险条件的重要提示。
F部分 生育保险
重要提示:本部分仅承保被保险人在保险合同下连续受保不少于12个月之后发生的被保险费用。被保险人怀孕后90日内应向保险人报告并获得保险人的事先同意,否则本部分F2至F6节不适用。
保险人根据本保险合同的约定负责赔偿被保险人因生育产生的下列费用:
F1 妊娠并发症(包括医疗必需的剖腹分娩)
保险人负责赔偿因治疗下列症状产生的被保险费用:(1)妊娠并发症;(2)怀孕期间发生的被保险医疗症状;(3)分娩时发生的必须实施产科程序的被保险医疗症状。胎儿手术不在本保障范围内。
保险人也负责赔偿因医疗必需的剖腹分娩手术和分娩之后的后续治疗。但是,保险人不赔偿选择性的(指非医疗必需的)剖腹分娩手术,由于以往剖腹分娩而导致的必需的剖腹分娩手术,和因辅助受孕造成多胞胎生育而导致的剖腹分娩手术,也不提供与之相关的后续治疗。
本保障的赔偿金额以《保障明细表》列明的分项限额为限。
F2 正常妊娠及分娩
在被保险人正常妊娠和分娩的情况下,保险人负责赔偿因以下各项产生的被保险费用:(1)正常妊娠及分娩;(2)医疗必需的产前和产后护理,对顺产的检查和扫描;(3)早产儿(指妊娠不满37周分娩的)出生后首31日内发生的必须住院治疗的医疗症状。但是,保险人不负责赔偿因产前学习班,与新生儿出生和分娩无关的助产、辅助受孕造成的早产或多胞胎而导致的费用。
F3 新生儿医院住宿
被保险人在保险期间内发生被保险医疗症状,并因此住院接受医疗必需的治疗时,保险人负责赔偿其新生儿陪同住院的合理必要的费用。
F4 新生儿检查
保险人负责赔偿被保险人在保险期间内分娩后24小时内,儿科医生对新生儿进行首次检查产生的合理必要的费用。但是,该检查后的后续治疗不在本节保障范围内。
F5 新生儿津贴
为补偿被保险人在保险期间内为新生儿筹备家居生活用品的支出,保险人根据《保障明细表》载明的金额,一次性向被保险人支付现金津贴。本保障无免赔额。
F6 新生儿治疗费用
保险人负责赔偿下列各项,赔偿金额最高不超过《保障明细表》列明的分项限额:
(1)新生儿出生后31日内被发现患有被保险医疗症状,因此住院治疗而产生的被保险费用,最多赔偿31日;
(2)对新生儿的先天性缺陷和先天畸形的治疗而产生的被保险费用,但前提条件是新生儿的父母在本保障生效日以前均不知道其病症的存在,且其父母、祖父母、外祖父母、父母的兄弟姊妹、父母的祖父母及外祖父母、父母的叔伯姨姑舅均无此医疗症状。胎记不在保障范围内。
在多胞胎的情况下,不论新生儿人数的多少,被保险人可以获得的最高赔偿金额不得超过《保障明细表》列明的分项限额。
G部分 其它保障
G1 意外伤害事故视力矫正费用保险
被保险人在保险期间内发生意外伤害事故,经诊断导致其首次需要配戴眼镜或隐形眼镜矫正视力的,对于超过《保障明细表》列明的金额以上的合理必要的费用,保险人负责赔偿50%,赔偿金额以《保障明细表》列明的分项限额为限。
H部分 其它服务
H1 24小时紧急救援服务热线
保险人提供全年24小时紧急救援服务热线,协助被保险人处理个人保险合同承保的急症或紧急撤离。保险人将与被保险人的专科医生、执业医生联络,在医疗必需的情况下,安排被保险人住院、救护车运送和航空撤离。
在紧急撤离期间,保险人的保单管理者将协调和协助将被保险人运送至有条件处理被保险医疗症状的合资格医疗机构。根据本团体保障计划的约定, 在必要的情况下,将由独立飞行员和医疗专家组成的队伍安排运送。
请参考《服务手册》中的24小时紧急救援服务热线。
被保险人致电热线时请备妥下列资料:
l被保险人姓名
l保单号码
l电话号码和传真号码
l被保险人所在地点
l急症的详情
在发生急症或因此入院时,被保险人应当尽快接受治疗。
第四条 《保障明细表》
保险人在扣除免赔金额后承担被保险费用,以被保险人所适用的《保障明细表》列明的保险期间内累计保险金额为限。对于某些项目,其赔偿金额同时也受限于《保障明细表》列明的相应的分项限额或终生限额。
“免赔金额”指《保障明细表》中列明的免赔额加上根据绝对免赔率计算的金额。
第五条 除外责任
保险人不负责赔偿直接或间接由下列各项导致或与下列各项有关的损失和费用:
(一)任何既往症,但本保险合同另有约定的除外。
(二)任何既有的慢性病、缓痛护理,但本保险合同另有约定的除外。
(三)肾衰竭的慢性辅助治疗(包括透析)。但是,保险人负责赔偿肾衰竭手术前后所产生的被保险费用,或当透析为重症治疗的一部份时,与急性二次衰竭相关的被保险费用。
(四)因下列行为或事件引起或导致的任何医疗症状:
1.战争或任何战事(不论宣战与否)、侵略行为、外敌恶意行为、类似于战争的行动、内战;
2.叛变、暴乱、罢工、民众暴乱、造反、谋反、革命、军事或篡夺权力;
3.蓄意推翻政府、代表任何组织或与任何组织有关的任何人士以武力推翻法律上存在或实际上存在的政府的活动,或使用任何形式的暴力影响政府的活动;
4.军法统治、进入戒严状态、或决定宣布或维持军法统治或进入戒严状态的任何事件或原因;或
5.恐怖主义活动,除非被保险人作为无辜旁观者遭受意外伤害。使用或威胁使用核武器、核装置或生化制剂的恐怖主义活动所导致或引起的医疗症状不在保障范围内。
(五)自本保险合同起始日期起首90日内存在、被发现、开始进行或被建议进行的的下列治疗:乳房或前列腺的任何医疗症状,扁桃体切除术,增殖腺切除术,痔疮或痔切除术,与生殖系统有关的任何治疗,子宫切除术,疝气,椎间盘疾病,胆结石或肾结石。(本保险合同中的相关条款可能会对上述提及的治疗作进一步限制或除外)
(六)被保险人主观选择的堕胎或终止妊娠,但不包括小产、宫外孕及难产。
(七)节育、绝育(或反之,即自绝育恢复至可生育)、输精管切除术(或反之,即输精管修复)、避孕、不育、生育、阳萎、任何促进、阻止或试图促进、阻止怀孕的治疗或用品;任何形式的辅助受孕、辅助生殖或因此引发的并发症,包括但不限于辅助受孕后的早产或多胞胎。
(八)静养、养老、隔离、检疫或疗养。
(九)符合下列条件的任何治疗或用品:
1.非保险期间发生的;
2.非经执业医生处方或指定的;
3.非医疗必需的;
4.被保险人无偿获得的或无义务为其支付费用的;
5.超出一般合理必要费用以上的金额;
6.由被保险人的亲属、居住或曾居住于被保险人家中的人士进行或提供的;
7.由任何不在本保险合同保障范围内的治疗或用品的并发症或后果所导致的;
8.任何本应以日间留院或门诊方式治疗,但被保险人仍住院治疗的。
(十)电话会诊、治疗的完整性、填写索赔表格、或被保险人未能按时赴约。
(十一)任何实验性治疗或用品,或与遗传医学或遗传实验有关的治疗或用品,包括羊水诊断、遗传甄选、风险评估、阻止或确定遗传癖性、遗传咨询及基因治疗。
(十二)专门为获得照料、护理的住院、就医等行为。
(十三)发生医疗症状后,旨在恢复被保险人正常行为功能或接近正常行为功能的教育或培训,包括但不限于职业疗法、工作疗法及语言障碍矫正。
(十四)在以下地方接受的治疗或用品:健康水疗院、自然疗法诊所、温泉疗养地、健体庄园或类似机构,上述机构或医院附属的护理院单人病床(前提条件是医院已事实上成为被保险人的住所或永久寓所,或医院安排被保险人入住全部或部份因为个人或家庭原因)。
(十五)为减肥或改变体重而进行的治疗或用品,肥胖症治疗,包括病态肥胖(如钢线固定牙齿及任何形式的肥胖症手术、肠道分流、胃分流、束带式胃减容术、垂直束带式胃减容术、胆胰消化回避术、十二指肠开关术、或胃切除或胃间隔手术);手术逆转治疗;或不论是出于医学还是心理目的,去除身体中任何部位的脂肪或过剩组织,以及任何后续治疗。
(十六)与特殊饮食、控制体重、儿童食品、婴儿用品、维他命、矿物质补充剂相关的医疗处方(除非本保险合同另有约定或附加险承保);或任何可替代的医学(或医药)(如手足部疾病诊疗师、验光师、足部疾病诊疗师、非处方药、维他命、食品提炼物或营养补充剂);维他命或中草药疗法;在中国境内,非由中国药品监督管理局批准的药品;在中国境外,非由美国食品及药物管理局(FDA)批准的药品,或未经美国食品及药物管理局(FDA)批准或被其视为非适应症用药;或非执业医生处方的药品。
(十七)为改变、改善被保险人的外貌、心理、精神或情感状况而进行的体型修改(包括但不限于隆胸或缩胸、变性手术或与性能力或提高性能力有关的手术),或与变性及其后续直接或间接相关的治疗。
(十八)如果被保险人接受的治疗不在本保险合同保障范围内,则对于该治疗所引起的问题的补救性或处理性治疗,保险人不负责赔偿。
(十九)整容治疗(不论是否出于满足心理需要的目的)。但是,直接与本保险合同承保的手术后续相关的、医疗必需的修复性手术除外。耳朵或身体穿洞也不属于本保障范围。
(二十)因参加下列活动而出现的任何医疗症状:专业登山活动(专业是指通常需要使用特别的攀山器材、绳索或导游);田径或体育活动(但非接触性的、非专业、仅出于休闲、娱乐或健身目的而参与的活动除外);飞行活动(但购票的乘客乘坐合法商用飞机的除外);悬挂式滑翔、跳伞或热气球飞翔;滑雪(但在划定和有标识的区域内进行的娱乐性滑降或越野滑雪除外,前提条件是被保险人遵守一切相关的法律法规和当地滑雪学校或主管机关的建议);任何形式的竞赛,包括赛马、汽车或摩托车比赛;洞穴或溶洞探险;或使用潜水呼吸仪器进行深度超过9米的水底探险。
(二十一)违背当地权威部门或合格教练的建议或指示,或违反合法监管部门的规定、建议或程序,参加相关运动、娱乐或探险活动时发生的医疗症状。
(二十二)违背医嘱参加活动时发生的医疗症状。
(二十三)对酒精及物质滥用的治疗,或因醉酒、受管制物质、毒品或药物的导致或引发的任何医疗症状,但严格按照执业医生处方及指导服用的药物除外。
(二十四)自杀或企图自杀,或自身行为造成的意外伤害或疾病,或主动暴露于危险中(试图拯救生命者除外)。
(二十五)性病或任何其它透过性接触传播的疾病。
(二十六)因被保险人触犯法律而出现的医疗症状,包括但不限于被保险人从事违法或恶意职业或行为,但不包括程度较轻的交通违规。
(二十七)酒精及物质滥用、任何类型的上瘾症状,以及由前述滥用或上瘾而直接或间接造成的任何医疗症状。
(二十八)除非本保险合同另有约定或有附加险予以承保,下列各项:精神治疗师、心理学家、家庭治疗师或与亲人丧亡相关的顾问师提供的专业服务;对学习困难、过度活跃、注意力不集中、儿童发展或行为问题的治疗;语言、职业、工作、生理反馈、针灸、康乐、睡眠或音乐疗法。
(二十九)与睡眠失常相关的治疗或用品,包括睡眠窒息(睡眠时呼吸暂停)、打鼾、疲劳、时差或工作相关压力。
(三十)矫正视力、视力治疗或视力训练。
(三十一)与足部相关的治疗或用品,包括但不限于:足部矫正鞋、附于或放置于鞋中的处方的矫正器具;足部虚弱、损伤、扁平、不稳定或不平衡的治疗;跖骨痛、骨刺、锤状趾或拇囊炎;鸡眼、老茧或脚趾甲治疗或用品。但是,如果下列情况下产生的治疗和费用,在保障范围内:(1)因意外伤害导致的对足部的治疗;或(2)足部手术是为治疗一项疾病的唯一可行的、医疗必需的方法。
(三十二)与脱发相关的治疗或用品,包括但不限于假发、头发的治疗、头发移植或任何声称能促进头发生长的药物,不论是否由执业医生处方。
(三十三)任何锻炼项目或计划,不论是否由执业医生处方或建议。
(三十四)暴露于非医疗相关的核辐射或原子辐射、放射性物质、化学污染或因核物质的放射性或核燃料的燃烧而产生的污染、石棉肺或任何相关医疗症状。
(三十五)在战争期间,或根据类似战争的军事行动的指挥,或为恢复社会秩序,服役于陆军、海军或空军,或在接受陆军、海军或空军训练时出现的任何医疗症状。
(三十六)为了一项移植手术(不论是否被保险移植手术),为努力维持器官捐赠者的生命的治疗和用品;在保险人批准的独立移植机构网络之外发生的任何移植费用;寻找器官的费用,或从捐赠者身上切除器官的费用,运输费用及所有相关的行政费用。
(三十七)任何为促进、增强、阻止、矫正性无能、性能力或性功能障碍或其后果的治疗或用品。
(三十八)畸齿矫正治疗;牙龈炎、任何类型的牙龈疾病或牙周炎;假牙于未佩戴时的损坏;用于牙科治疗程序的任何贵重金属的成本;镶牙(但因意外伤害事故导致现有镶牙损坏的除外);任何类型的牙齿美白;或牙科会诊或治疗失约导致的费用损失。
(三十九)普通视力测验、治疗、用品、检查或视力矫正眼镜或隐形眼镜装置;任何原因造成的眼睛折射功能问题;非医疗相关或自然退化引致的眼睛缺陷,包括但不限于近视、远视及散光;或任何非医疗相关或自然退化引致的眼睛缺陷的矫正手术及眼科手术,包括但不限于主要目的为矫正或试图矫正近视、远视或散光而进行的角膜切割矫视手术。但是,保险人负责赔偿意外伤害造成的矫正视力手术的被保险费用。
(四十)普通听力测验、治疗、用品、检查或助听器相关装置;提供、维护或装置任何听力植入件或听力移植件;或任何非医疗相关或自然退化引致的听力缺陷的矫正手术。
(四十一)颞下颌关节的治疗,但因意外伤害事故引起的除外。
(四十二)由任何政府机构收取的、因被保险人所接受的治疗或用品引起的任何税项、评估的税额或附加费用,或因保险人选择直接向医疗机构支付导致的税项、评估的税额或附加费用,或因任何其它原因产生的任何税项、评估的税额或附加费用。
(四十三)违背执业医生医嘱的旅行。
(四十四)保险合同到期或因任何原因(包括未续保及未支付保险费)终止后发生的治疗或用品。
(四十五)任何并非由保险人要求的由执业医生或专科医生作出的第二医疗咨询或后续医疗咨询。
第六条 保险期间和保险费
(一)保险期间
本保险合同自保险单载明的保险期间起始日期开始生效。保险人在接受投保人的投保申请、收到保险费并出具保险单后,开始提供保障。
本保险合同的保险期间为12个月,期满后可以续保,但前提条件是被保险人仍然满足本保险合同条款和条件所规定的投保资格。投保人或被保险人必须在续保生效前交纳相应的续保保险费,保险人不负责赔偿续保保险费支付以前的任何责任。
(二)保险费
投保人应当按照合同的约定方式支付全额保险费。
合同约定分期付款的,如果投保人中止支付保险费、未按约定及时支付保险费或撤回已支付的保险费,被保险人在本保险合同下享有的保障立即自动终止。
如果投保人有拖欠保险费的情况,保险人将暂停一切赔款的支付,直至收到全部应付而未付的保险费为止。
保险费以人民币支付,具体标准以保险人的费率表为准。
保险费按本保险期间起始日期时被保险人的实际年龄适用的年龄段费率计算。保险人可随时更改保险费率标准。如果被保险人进入更高的年龄段,则保险费将自下一个续保日起增加,但在本保险期间内不会作出任何更改。
合同约定分期付款的,投保人支付每期保险费时享有连续10天的宽限期。如果投保人在宽限期结束后仍未支付该笔保险费,保险人有权:(1)终止保险合同;或(2)从正在理赔的有效索赔中,扣除剩余的全部保险费;或(3)从投保人提供的信用卡或借记卡中,扣除剩余的全部保险费。在上述情况下,保险人不负责承担宽限期结束当日及以后发生的任何责任。投保人保险费付清的日期以保险人实际收到款项的日期为准。如果因为投保人的信用卡或借记卡上余额不足,导致未能支付应付的保险费,保险人概不负责。
第七条 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第八条 如何联系保险人
保险人的联系方式于《服务手册》中载明。
第九条 被保险人医疗就诊及索赔
(一)被保险人必须自其开始接受治疗起90日内将下列资料提交给保险人:
1.完整正确填写的索赔表;
2.治疗费用发票或收据原件;
3.其它能够证明治疗状况和损失程度的文件。
如果被保险人未能在90日内提交相关资料,导致保险人无法合理调查被保险人的治疗状况和损失程度的,保险人对无法核实的部分不负责赔偿。
(二)被保险人在向保险人索赔前应当仔细阅读本保险合同条款和“事先同意”要求,且必须遵守和履行“事先同意”程序。
(三)被保险人应当随时携带保险人出具的包含保险人联系电话和地址的保险卡。
(四)急症入院
在被保险人发生急症需入院治疗的情况下,被保险人有义务于入院后尽快拨打保险人保险卡上列明的服务电话,告知服务人员其医疗症状、治疗情况(包括治疗日期、程序等)、医生姓名、医院详情。被保险人应及时接受急症治疗。
(五)预先计划的住院或日间留院
如果被保险人已计划住院或日间留院治疗,被保险人有义务于入院前尽快拨打保险人保险卡上列明的服务电话,告知服务人员其医疗症状、治疗情况(包括治疗日期、程序等)、医生姓名、医院详情。
保险人将尽可能安排与医院或医疗机构直接结算被保险费用。在此情况下,被保险人有义务向保险人提交索赔表格和医院的未付发票。保险人不负责向医疗机构支付应由被保险人自行承担的免赔金额。如果保险人不能安排直接结算被保险费用,被保险人有义务先行支付所有费用,再持索赔表格和原始发票向保险人索赔。
(六)门诊治疗
被保险人门诊治疗时有义务先行支付所有费用,再向保险人索赔。
被保险人接受执业医生或专科医生的门诊治疗时,有义务随身携带保险人的索赔表格。
被保险人有义务完整填写索赔表格、亲笔签署姓名及日期,并请其执业医生或专科医生提供索赔表格中所载的相关医疗资料、在索赔表格上亲笔签署姓名及日期并加盖印章。
被保险人应随索赔表格附上所有相关的单证、发票和票据,提交给保险人或其代表。如需邮寄,保险人的邮寄地址参见《服务手册》。
第十条 赔偿处理
(一)被保险人只能就保险期间内实际发生的治疗进行索赔,且保险人仅负责赔偿被保险人在保险期间内发生被保险费用。
(二)被保险人有义务提供保险人合理要求的与索赔相关的所有材料。当材料不齐全时,被保险人有义务自费向其执业医生索取。其获取材料的费用不在保险人赔偿范围内。
(三)如果某项费用根据本保险合同属于除外责任或因其它原因不在保障范围内,被保险人对此有异议的,有义务提出反证。
(四)投保人向保险人投保时,须按照投保单上的要求提供被保险人过往两年的执业医生治疗的详情。如果投保时未提供,而此后就任何既往症提出索赔,保险人有权拒绝赔偿。
(五)保险人在计算赔款时将扣除免赔金额。被保险人须自行承担免赔金额并自行向医疗机构支付。
(六)本保险合同涉及的货币汇率以被保险人接受治疗当日中国人民银行公布的汇率为准。但是,如果保险人与医疗机构直接结算,汇率则以结算当日中国人民银行公布的汇率为准。保险人不负责承担因汇率波动而引致的任何损失,也不负责承担兑现外币汇票、支票或接收保险人的银行转账时可能发生的银行费用。
(七)保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。被保险人可自收到《拒赔通知书》之日起90日内以书面形式向保险人提出申诉。保险人将于收到书面申诉后90日内作出书面反馈。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
(八)保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。(九)对于与本保险合同相关的索赔,被保险人、执业医生、医院及其它医疗机构应当与保险人全面合作,授权保险人在理赔期间随时获取所有相关的材料,包括但不限于医疗文件、病历记录、医疗报告、实验或测试结果、X光片以及其它与索赔、调查、判决相关的材料和证据。如果被保险人未能提供保险人所要求的合理必要的材料和文件,导致保险人无法对被保险人的医疗症状、治疗情况和费用金额做出合理调查和证实的,保险人对无法核实的部分不负责赔偿。
(十)保险人将以约定的方式将赔款支付给被保险人,如需邮寄的,以被保险人提供给保险人的最新住址或邮寄地址为准。保险人也可能将根据约定和实际情况,直接支付给医疗机构。如果保险人与医疗机构直接结算,被保险人有义务自行向医疗机构支付免赔金额和其它不属于本保障范围的费用。
(十一)保险人承保自被保险人开始接受一项治疗时起至下列二者之较早发生者为止的治疗所引起的被保险费用:
1.根据医学上普遍认可的情况,被保险人的治疗终止或不再需要继续治疗;
2.被保险人的保障终止。
被保险人因接受一项与以往治疗毫无关联的治疗而作出的索赔,将被视为一项新索赔。
(十二)被保险人在保险期间内进行的一项持续的、尚未结束的治疗,如果本保险合同成功续保,则将被视为在其续保合同的保险期间内发生的新索赔,并重新适用免赔额、绝对免赔率。
(十三)如果被保险人未满18岁,赔款将支付给签署合同的父母或其他监护人。
第十一条 医疗管理
(一)事先同意
对于本保险合同约定需获得保险人事先同意的保险责任,被保险人在发生费用、接受治疗或获准入院之前,有义务事先通知保险人并获得保险人的事先同意。
“事先同意”是指基于被保险人提供的完整准确的信息,保险人原则性的决定医疗必需性或其他待定问题。保险人承担赔偿责任的前提条件是被保险人遵守本条规定的“事先同意”程序。
保险人有权根据所获得的信息询问、质疑或撤销被保险人以往治疗的医疗必需性。
被保险人或其执业医生、医疗机构的管理者、亲属均可通知保险人以获得事先同意。
1.需要获得事先同意的保险责任
被保险人因急症获准入院的,必须在获准后48小时内通知保险人以获得事先同意。
被保险人必须在发生下列费用、治疗或用品之前获得事先同意:
l 任何超过人民币7,200元的费用
l 住院或日间留院治疗、手术
l 门诊手术
l 第二手术咨询
l 磁力共振及电脑扫描
l 各种精神病治疗
l 在家中进行的个人护理
l 在临终关怀服务机构、延续护理机构或康复机构的护理
l 紧急撤离及运送费用
l 交通及住宿费用
l 遗体火葬、土葬或运送回国
l 探望亲属的费用
l 在美国的医疗机构网络内进行的选择性治疗
l 承保地域之外全球范围内的费用超过人民币7,200元的意外伤害和急症治疗,或任何住院治疗
l 妊娠期满90日
l 耐用医疗设备的费用
l 辅助装置的费用
l 物理疗法、顺势疗法及整骨疗法超过10次
l 补充疗法
l 被保险移植手术的治疗或用品
2.未遵循“事先同意”程序的限制
如果被保险人未能获得保险人的事先同意,或被保险人未遵守“事先同意”的程序规定,则其保障作出以下限制:
(1)对于上述第(一)项列明的要求事先同意的治疗和用品,保险人仅赔付被保险费用的50%;
(2)被保险人丧失被保险移植手术治疗及用品的保障;
(3)被保险人丧失本条款第五条C部分C7节的保障,前提条件是发生的被保险费用超过人民币7,200元。
3.获得事先同意的程序
(1)被保险人必须在获准入院或接受治疗前至少4周(28日)内通知保险人,并获得保险人的事先同意。
如果被保险人因急症入院,必须在获准入院后48小时内通知保险人,并获得保险人的事先同意。
对于被保险移植手术,被保险人必须在确定成为移植对象后72小时内尽快通知保险人,并获得保险人的事先同意。
(2)被保险人应当遵循保险人的指示,并提供保险人所要求的材料。
(3)被保险人应当告知其执业医生、医院或其它医疗机构其保险有“事先同意”要求,并请其全力配合保险人。
保险人将以书面形式向被保险人确认“事先同意”,口头确认无效。
如果被保险人未能履行上述通知义务,保险人将尽力但不保证确认“事先同意”。
4.申诉程序
如果被保险人不同意保险人的决定,可以要求保险人90日内重新考虑,并可提供补充材料支持自己的申诉。保险人将核实补充材料及事实,重新考虑并将结果告知被保险人。
(二)保险人的审查权
被保险人住院治疗时,保险人有权随时审查其治疗情况以监测非必需的治疗,协助确保医疗质量,并控制成本。被保险人获准入院时,保险人将根据被保险人的医疗症状批准有限的住院天数;其后,如需增加住院天数,被保险人须通知保险人再次审查并获得保险人的事先同意。
(三)医疗网络
被保险人可以在其个人保险合同的承保地域内自行选择医疗机构和治疗地点,但是,选择保险人的医疗网络外的其它机构将影响被保险人获得的保障范围、保险金额、免赔额及绝对免赔率。
1.对于在美国发生的被保险费用,如果被保险人选择医疗网络内的医疗机构,除本条款第五条C部分C6节、E部分全部外,原免赔额和绝对免赔率均降低50%;如果被保险人选择医疗网络外的医疗机构,则仍按原免赔额及绝对免赔率执行。
2.被保险人可参考《服务手册》,联系保险人或保险人的代表索取医疗网络名册。
(四)医疗方案
对于个人保险合同下承保的治疗或用品,保险人可以根据与被保险人、其监护人、家属、执业医生和其它医疗机构的评估、协商和协调,提出医疗方案建议,以确保被保险人获得持续良好的护理。如果被保险人接受和遵循保险人的建议,则表示被保险人同意保险人不需就此建议承担任何责任。保险人也不对被保险人接受的治疗或用品承担任何责任,而仅负责根据个人保险合同承担赔偿责任。被保险人无义务接受或遵循保险人的建议。
保险人在告知被保险人医疗方案建议后保留以下各项权利:
1.对于个人保险合同中未明确承保但同时有利于被保险人恢复和保险人控制成本的治疗和用品,保险人有权决定是否赔偿;
2.如果被保险人实际发生的被保险费用超出保险人建议的医疗方案可能产生的费用,保险人有权拒绝赔偿超出的部分。
第十二条 通用条款
下列条款适用于本保险合同的所有部分,且为保险人承担责任的前提:
(一)保险合同的构成
本保险合同由保险条款、保险单、投保单等与本保险合同有关的投保文件、批单、批注、声明及其他合法有效的书面协议构成。。
(二)合同当事方
本保险合同的当事方为投保人、被保险人和保险人。
(三)投保人、被保险人遵守保险合同的义务
投保人、被保险人有义务严格遵守本保险合同的条款和条件。
(四)被保险人的谨慎义务
被保险人有义务谨慎行事,合理审慎,并采取合理的防范措施预防任何意外伤害或疾病,尽量降低风险及费用。被保险人也有义务遵循医生建议的防疫注射,接受对疟疾等疾病的合理预防治疗。
(五)法律及税收
保险人保留在保险期间内随时修订本保险合同、保障计划及费率的权利,以配合监管要求、保险法律法规或税收政策的变动。
(六)投保资格
被保险人的资格自其出生后14日开始,至其75岁生日后的续保日为止。每年在美国的常住时间超过180日的美国公民不在本保险对象范围内。同时,如果被保险人选择的承保地域是区域3—全球,则被保险人的资格受下列条件的限制:
1.如果被保险人是非美国公民,则必须至少符合下列任何一项条件:
(1)在投保(或续保)时,被保险人居住在美国境外;
(2)在保险期间内,被保险人至少连续180日居住在美国境外,且在保险期间的起始日期后30日以内离开美国;
(3)在投保(或续保)时,如果被保险人居住在美国境内,则需满足下列条件之一:
a. 被保险人在保险期间的起始日期前后,未曾在美国境内居住过或打算居住连续24个月,且必须在美国境外拥有固定居所;
b. 被保险人不符合美国境内提供的相关医疗保险的资格,且被保险人必须向保险人提供“资格宣誓书”。
自保险期间起始日期起24个月后,如果被保险人仍居住在美国,则本保险合同将自动终止(除非被保险人根据合同的条款以其它方式仍然符合资格)。
2.如果被保险人是美国公民,则必须同时符合下列两个条件:
(1)从保险期间的起始日期(或续保日)开始,被保险人居住在美国境外;及
(2)在保险期间内,被保险人计划居住在美国境外至少连续180日。
如果符合上述(1)和(2)两个条件的被保险人已返回美国,且在保险期间内其在美国的逗留时间超过连续180日,则本保险合同将自动终止。
如果被保险人不再符合上述第1项或第2项规定的资格,则本保险合同将自动终止。
(七)新生儿
除本保险合同条款第三条F部分外,新生儿不拥有本保险合同下的任何独立保险或权利。
(八)拒绝投保申请
保险人有权拒绝接受任何人的投保申请。根据投保人在投保时声明的重大事实的情况,保险人有权使用附加条款、除外责任条款、增加保险费。
(九)争议解决及司法管辖
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单明确载明的仲裁委员会仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向有管辖权的人民法院起诉。
因本保险合同产生的争议适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门、中国台湾)。
(十)索赔欺诈
被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任,也不退还保险费。
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
(十一)其它保险
如果本保险合同所涉及的保障在其它保险、团体福利计划、补偿或赔偿保险、损失分摊权利、抵扣或追偿、合同、或第三方保障义务或规定中有所保障,被保险人有义务告知保险人。保险人仅按保险金额的比例承担责任。保险人不负责赔偿政府保障项目或政府机构提供的治疗或用品。
如果被保险费用已经或可以从工伤保险、雇主责任险、法定或政府类似的保障计划等渠道获得赔偿,则这些渠道须先行赔付,保险人仅赔偿超过该金额的部分。在保险人已支付赔款的情况下,如果其他渠道要求重复赔偿,则保险人有权要求被保险人退还保险人已支付的赔款。必要时,保险人有权从待付赔款或以后的赔款中扣除该笔应退还的赔款,也有权自起始日期起解除保险合同。
(十二)合同的中断
如果本保险合同因任何原因中断,保险人有权重新适用本条款除外责任的第1条,或自合同恢复效力之日起修改合同。
(十三)合同的解除
在本保险合同有效期内,如果未发生索赔的,投保人可以书面通知要求解除本保险合同:
(一)投保人要求解除合同时,应提供下列证明和资料:
1.保险单或其他保险凭证;
2.解除合同申请书;
3. 投保人身份证明。
(二)投保人要求解除合同的,本保险合同自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内按日计算退还保险单的未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。
保险人不得因被保险人提出的有效索赔解除保险合同,但可因下列情况之一解除本保险合同:投保人或被保险人未支付保险费,作出欺诈或失实陈述,不退还任何超额支付的赔款,或被保险人不再符合被保险人的资格。保险人可酌情恢复合同效力,但保险条款和条件可能变更。
(十四)合同的复效
因投保人未支付保险费而导致本保险合同终止的,投保人可以书面向保险人申请恢复效力。保险人有权决定是否同意恢复合同效力,且保险人有权重新评估风险,以决定是否可予承保(重新评估风险不是保险人的义务或责任)。
(十五)保险责任的终止
如果本保险合同因任何原因终止或解除,包括但不限于未续保、未支付保险费、被保险人不再符合投保资格等,则保险人承担的保险责任立即终止。
(十六)追索权
不论因何种原因,如果保险人支付的赔款超过被保险人的实际损失,保险人有权要求被保险人、医院、执业医生或其它服务或用品提供商退回超额支付的款项。如果被保险人、医院、执业医生或其它服务或用品提供商未能及时向保险人退还款项,保险人将充分运用一切权利、采取一切补救措施追索,还可采取以下措施,但因保险人的过错导致的情况除外:
1、降低或抵扣被保险人以后的赔款。
2、提前30日向被保险人的最新住所地址或电子邮件地址寄送书面通知书,终止本保险合同。
3、从投保人的信用卡中扣除该款项(前提条件是该款项需向被保险人追索)。
(十七)续保
本保险合同的保险期间为一年,到期续保时,以续保日当时正在实行的有效的条款续保。保险人将在续保日前书面告知投保人续保的条款,并向投保人发出《续保通知书》。投保人须在续保日前,根据《续保通知书》载明的金额向保险人缴纳续保保险费。经保险人书面确认接受续保后,续保保险合同方开始生效。在合同双方同意续保的前提下,如果投保人是以信用卡或借记卡支付保险费,只要被保险人仍符合投保资格,并且保险人所持有的投保人有关该卡的各项资料均为有效,保险人将于续保日前自动扣除续保保险费。
保险人将根据被保险人在续保日时的实际年龄对应的年龄段费率,计算和收取续保保险费。
续保时,保险人保留更改、修订或终止保险合同的保障计划、条款、优惠、额外费用或保险费的权利。对于任何更改、修订或终止,保险人将在续保日前给予投保人合理通知,或将当前的保险条款寄送至投保人提供的最新住址或邮寄地址。如果投保人无意续保,或如果被保险人不再符合投保资格,投保人须于收到《续保通知书》后,在续保日前,尽快以书面形式通知保险人。
如果投保人不满意续保条件,请根据本条款“合同的解除”的相关规定,提供解除合同的书面申请。保险人将据此退还保险费。
(十八)重大事实和风险变更的披露义务
投保人、被保险人有义务在投保单中向保险人如实披露所有“重大事实”,否则可能影响被保险人的权益。“重大事实”是指在评估或接受投保申请时,可能影响保险人承保决定的事项。如果投保人、被保险人不确定某项事实是否属于“重大事实”,则必须立即通知保险人并与保险人沟通协商。
如有影响到投保单中相关事项的重大变更,投保人、被保险人须尽快通知保险人。保险人有权在风险变更后更改保险条件、拒绝接受投保申请或解除保险合同。
(十九)保障计划的转换、续保时变更、中途调整
1.如果投保人、被保险人申请将保险人承保的其它保险转换为本保险,或从本保险的子保障计划转换为另一个子保障计划,且新的保障范围比之前有所扩大,则扩大的保障范围仅限于转换之后发生且之前从未发生过的新的病症,不论是否已诊断出。对于保险人接受转换或变更前已出现的病症,保险人仍然根据转换前较低水平的保障计划提供保障。
2.自团体保险转换至个人保险须经由保险人的书面同意。合同条款可能需要变更。
3.如果投保人、被保险人拟将其它保险公司承保的类似个人医疗保险转换为本保险,须填写《保险转换申请书》,提交到期保险合同的副本,以及声明保证保险无中断和具备投保资格的书面文件。
4.续保时,投保人可以申请变更承保地域,保险将持续有效;但是,投保人不可变更货币。
5.在保险期间内,投保人、被保险人可以中途申请变更承保地域,但仅限于扩大地域范围(缩小承保地域范围的不予受理)。保险人将收取增加的保险费以及手续费。保险人有权拒绝中途变更。
6.如果投保人。被保险人转换为其它子保障计划,而新的子保障计划中包含此前的子保障计划中所没有的保障项目且有等待期的,则该等待期将自新的子保障计划的生效日起开始起算。
保险人有权拒绝投保人、被保险人的上述申请,并有权提供替代性条款。
(二十)医疗症状的评估
如果保险人认为索赔的医疗症状可能直接或间接与某个除外责任有关,保险人有权要求进一步检测和评估。
(二十一)弃权
保险人在特定情况下可以放弃本条款赋予保险人的权利,但不影响该权利在其它情况下的适用。
(二十二)保险法律法规和税收政策
如果投保人、被保险人因购买本保险而违反了任何国家或地区的保险法律法规或税收政策,保险人不承担任何责任。本保险合同是在中华人民共和国出具。
投保人、被保险人了解并同意,本保险产品的设计不一定能兼顾某些国家或地区的保险法律法规或税收政策,也不是专门为某些国家或地区而设计。
兹经投保人、被保险人与保险人同意并约定,被保险人并非经常居住、定居或活动于某一特定国家或地区,且投保人、被保险人有责任严格遵守中华人民共和国以外相关国家或地区的法律。
(二十三)无力偿付
被保险人或保险人的无力偿付、破产、财务减值、破产清盘、与债权人订立的自愿还款计划或解散将不会在本保险合同承保的责任外增加任何其它责任或义务。
第十三条 释义
本保险合同所涉及的部分字词具有特殊含义,按首字字母顺序列明如下:
B
【伴侣】与被保险人因夫妻关系而一同居住者。
【保单管理者】指由保险单载明的、保险人委任的管理被保险人的管理者。保单管理者仅作为保险人授权的代理人代表保险人行事,且不拥有任何直接、间接、共同、连带、单独、个人或独立的责任或义务。
【保险单】保险人依据保险合同向投保人出具的文件,用以证明保险合同所提供的保障,包括保险期间、赔偿限额及相关的批单。
【保险费】为使保险保障生效及持续有效,投保人必须支付的款项。保险费的金额及支付时间由保险人酌情厘定并可能变更。
【保险合同】投保人与保险人签订的合同。保险合同包括投保单、保险单、保险条款,以及任何批单。
【保险期间】首个保险期间为由起始日期起计连续12个月的期间。此后,保险合同逐年续保,保险期间将为由续保日起至下个续保日止的期间。
【保险人】中国平安财产保险股份有限公司。
【《保障明细表》】显示被保险人拥有的子保障计划提供的保障和免赔金额水平的明细表。
【被保险费用】被保险人在保险期间内发生的、与被保险医疗症状直接相关的、医疗必需的治疗或用品的合理必要的费用,以及被保险人或其受益人索赔或请求赔偿的合理必要的费用。
【被保险人】本保险合同载明的所保障的人士。
【被保险移植手术】在被保险人的保险期间内,将活体器官捐赠者的心脏、肺、肾、胰、肝、异体骨髓、或自体骨髓移植至被保险人体内的移植手术,前提条件是该移植手术获得了保险人的事先同意。
【病症】疾病、失调、病理、异常,或其它医疗、身体或健康状况,不包括学习障碍和因自身态度或违反纪律引起的问题。
C
【常住国】:被保险人在起始日期或续保日当时的日常居住的国家(在保险期间内至少居住6个月)。
【承保地域】指被保险人的保险单上列明的其保险保障所适用的地理区域。根据被保险人的子保障计划,在承保地域以外发生治疗或用品所产生的费用可能在本条款第三条C部分C7节下提供有限的保障,前提条件是被保险人不是以获得治疗为目的进行旅行。承保地域的定义如下:
区域1:欧洲,包括阿尔巴尼亚、安道尔共和国、亚美尼亚、奥地利、阿塞拜疆、比利时、波斯尼亚和黑山、保加利亚、加拿利群岛、海峡群岛、克罗地亚、塞浦路斯、捷克共和国、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、法国、格鲁吉亚、德国、直布罗陀、希腊、格陵兰、荷兰、匈牙利、冰岛、爱尔兰、意大利、泽西、哈萨克、吉尔吉斯、拉脱维亚、列支敦斯登、立陶宛、卢森堡、马其顿、马德拉、马耳他、摩尔多瓦、摩纳哥、荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、罗马尼亚、俄罗斯联邦、圣马力诺、塞尔维亚、斯洛伐克共和国、斯洛文尼亚、西班牙(包括巴利阿里群岛及加拿利群岛)、瑞典、瑞士、塔吉克、土耳其、土库曼、乌克兰、英国、乌兹别克、梵蒂冈及南斯拉夫。
区域2:全球,不包括美国和加拿大
区域3:全球。
除此之外,可以特殊约定并在个人保险凭证上列明。
F
【分项限额】被保险人于每个保险期间内就每个被保险医疗症状或就子保障计划下每节保障下的被保险费用可获得的最高赔偿金额以被保险人子保障计划在保险期间内的总保险金额为限。
【附加费用】被保险人住院或日间留院治疗过程中,医院就其提供的特别服务收取的费用,如手术室费用、专科医生于手术期间所使用的手术器具费用、特殊护理费用等。
H
【合理必要的费用】下列两项中较低金额者:(1)医疗机构与保险人就医疗必需的治疗、服务或用品协商的费用;(2)当地类似合理且医疗必需的治疗、服务或用品的惯常收费。保险人有权根据自己的标准合理认定费用是否合理必要。
【缓痛护理】为了暂时减轻病征,而非为了治愈引起该病征的医疗症状而作出的治疗。
J
【急性症状】一种短暂的医疗症状,其显著特征是有针对性的恢复性(指恢复至发病之前的状态)或康复性(指完全康复)治疗很可能对该症状起到迅速的疗效。
【急症】基于合理的医学认证,如果在24小时内没有及时治疗,则可能危及被保险人生命或肢体的严重的急性症状。
【既往症】在本保险合同的起始日期前已存在的医疗症状或由其引起的或与之相关的慢性、继发或复发的并发症或后果,不论之前是否已发现、出现预兆、诊断、治疗或为被保险人知晓,即使已于投保单或任何索赔表格或其它文件中声明。
【精神失常或神经紊乱】 任何心理、神经、精神、情绪上的病症,通常意味着下列病症:(1)有明显的行为症状的脑部病症;(2)伴随着行为异常的思想或人格病症;(3)伴随着偏离社会的行为的行为病症。不包括学习障碍、因自身态度或违反纪律引起的问题或酒精和物质滥用。
【酒精及物质滥用】误用、非法使用、过度使用、滥用、依赖或沉溺于任何酒精、药物、医药、管制物质、毒品、毒素或化学品。
【绝对免赔率】《保障明细表》中载明的应由被保险人自行承担的被保险费用的一定比例,免赔额不计算在内。
K
【恐怖主义】有预谋或有计划地使用暴力、恐慌或暴力威胁,尤其是采取胁迫手段,以恐吓或支配团体、社区、人群或政府,满足其要求,或令公众陷入恐慌。
M
【慢性病】至少符合以下一种特征的医疗症状:
(1)无限期存在,无已知的治愈方法。
(2)复发或可能复发。
(3)具有永久性。
(4)被保险人需要接受康复治疗或特殊训练以缓和症状。
(5)需要长期观察、会诊、检查、检测及测试。
【门诊】接受执业医生或其它医疗机构的医疗必需的治疗,无须在医院过夜或非以住院病人或日间留院病人的身份获准入院。
【免赔额】对于每项被保险医疗症状,被保险人应在保险人支付赔款前自行承担的被保险费用的一部分。绝对免赔率不计算在内。如果针对同一被保险医疗症状的治疗跨越多个保险期间,保险人将视后续进一步治疗为一个新的索赔,且免赔额再次适用。
N
【耐用医疗设备】标准、基本的医院病床和轮椅。
P
【批单】保险人出具的、随附于本条款、保险单或投保单,或与之有关的,或与之一并出具的,或以其它方式明确表示为其组成部份的任何表格、明细、附件、修订、背书、附加险或其它文件。
Q
【起始日期】:保险单上载明的投保人与保险人的保险合同的首次生效日期。
【亲属】被保险人的配偶、子女、伴侣、未婚夫(妻)、女婿或媳妇、父母、继父母、配偶的父母、祖父母、孙子女、兄弟姐妹、配偶的兄弟姐妹。
R
【日间留院】被保险人获准入院接受对被保险医疗症状的医疗必需的治疗,且留院一段时间接受有临床观察的康复或治疗,但不在医院过夜。
S
【实验性治疗或用品】符合下列条件之一的治疗或用品(包括药物):(1)在性质或成份上,或在使用或应用方式上,偏离当今医学实践中的公认标准;(2)正在接受研究以确定其安全性及效力;(3)只供参与调查研究或临床试验的人士使用;(4)尚处于研究阶段或尚未批准。
【事先同意】被保险人有义务在被保险人发生被保险费用或治疗之前通知保险人的程序。保险人将根据被保险员工提供的完整准确的信息,确定该项费用或治疗的医疗必需性。事先同意程序并不意味着保险人一定会承担赔偿责任。
【手术】在被保险人处于全身或局部麻醉的情况下,执业医生通过人手或仪器操作进行的一种普遍认可的体内诊断、手术程序或对医疗症状的治疗。
T
【条件】术语、条文、条约、释义、保险金额、分项限额、限制、条款、约束、资格和除外条款。
【投保单】投保人或其代表提交的、填写完整并签署的《投保申请书》及一切与之相关的修订及补充,用于申请成立保险合同、保险合同续保或保险合同复效。投保人为填写投保单而指定的保险经纪人或其它中介均代表投保人,而非代表保险人或保险人的保单管理者。
U
W
【未满期净保费】计算公式为“保险费×(1-(保单已经过天数/保险期间天数))×(1-35%)”;经过天数不足一天的按一天计算。
X
【新生儿】被保险人或其配偶所生的婴儿,年龄介乎出生当时至出生后首31日内。
【续保日】保险期间起始日期满周年的日期。
【选择性治疗】计划中的、非紧急的、医疗必需的治疗。
Y
【牙科治疗】与牙齿、牙龈、牙槽骨的护理、护养、修护有关的治疗及用品,包括假牙及配制假牙。
【延续护理机构】符合下列所有条件的机构或机构的特定部分:(1)作为医院、延续护理机构或康复机构,已获得其经营所在地政府颁发的执业牌照;(2)24小时提供由执业医生定期监督或注册护士直接监督的熟练的护理服务;(3)对每名病人进行日常病历记录;(4)向每名病人提供执业医生制定的观察方案;(5)积极地对治疗每名病人的医疗症状。延续护理机构不包括主要用于休养、照顾老年人、治疗酒精和物质滥用、监护、护理的机构,也不包括护理精神或神经紊乱者或因精神不健全而无行为能力者的机构。
【药物】执业医生或专科医生处方的医疗必需的药品,购买此类药品时必须出示处方,且并非实验性药品。
【医疗必需的/医疗必需性】根据当前医疗水平下的常规医疗标准,治疗被保险医疗症状所必要的、合适的、需要的治疗或用品。如果发生治疗或用品的目的仅是为了被保险人、其医疗机构、执业医生获得利益,或一项治疗或用品的范围、持续时间或强度超过应有的安全、谨慎、合理的治疗的程度,则该治疗或用品不是医疗必需的。
【医疗症状】任何意外伤害或疾病(包括精神疾病、精神失常或神经紊乱),或由其交互影响所引起的一切症状。
【医院】指符合下列所有条件的机构:(1)合法经营的医院;(2)持有经营当地政府相关管理部门颁发的执业牌照;(3)经营的主要业务是接收、护理和治疗生病或遭受意外伤害的住院病人;(4)有注册护士提供二十四小时护理服务;(5)有二十四小时随时服务的执业医生;(6)在场所内拥有诊断及治疗医疗症状或精神失常或神经紊乱的成套设施及设备。医院不包括主要作为长期护理机构的场所、延续护理机构、护理院、休养院、监护所、疗养院,也不包括照顾老年人、治疗酒精和物质滥用或收容出走人士的场所。
【意外伤害】仅由意外伤害事故引致的身体伤害。
【意外伤害事故】在保险期间内发生的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人受到人身伤害的客观事件,且前述条件缺一不可。
Z
【直接结算】(只适用于部分国家)被保险人能够从某个医疗机构就被保险医疗症状获得治疗,而有关费用将由保险人直接结算。
即使在保险人直接结算的情况下,保险人也不负责为被保险人垫付本保险合同约定的绝对免赔率及免赔额,被保险人仍有义务在治疗时自行与医疗机构进行结算。
如果被保险人接受治疗的某个医疗症状不在本保险合同承保范围内,则被保险人有责任承担和支付相应的全部治疗费用。
如果被保险人未能履行上述责任,则被保险人的保险合同将暂时失效或被撤销,且保险人不退还保险费。
【执业牙医】持执业当地有关机构颁发的执业牌照从事牙科治疗的人士。
【执业医生】持有治疗发生地政府相关管理部门颁发的执业牌照,并在牌照许可范围内从业的合资格医务人员,但不包括被保险人、其亲属、居住或曾居住于被保险员工家中的人士。
【治疗】为诊断、管理或护理被保险人的医疗症状而提供的专业服务和程序,包括但不限于执业医生、专科医生或执业牙医的会诊,任何形式的检查、治疗、诊断测试、评估,缓痛护理和家庭护士护理,药物疗法,其它药物治疗,手术。
【终生限额】保险人在被保险人一生期间内的最高累计赔偿金额。
【重症治疗部】医院为必须接受持续观察的遭受严重疾病或意外伤害的病人设立的区域。重症治疗部应能随时提供经专门培训的人员、特殊设备及用品,且应包括心脏病护理部、特别护理部,如新生儿护理部、烧伤部等。
【注册护士】已于当地政府相关管理部门注册或获发执业牌照从业的毕业护士。
【住院】被保险人为接受对被保险医疗症状的医疗必需的治疗,而于医院过夜或逗留更长时间。
【专科医生】拥有公认的内科或外科专科或亚专科技能,目前在该专科具有实任职位,并获得政府相关管理部门认可的注册执业医生。
【资格宣誓书】向保险人提供的已完整填写的表格,用以证明被保险人因不符合居住地其它保险公司所订的公民或居民规定而致使其符合本保险合同的投保资格。
【子保障计划】投保人选择并于个人保险凭证上载明的保障组合之一。
【自身故意行为造成的】被保险人明知道其作为或不作为可能或将要直接或间接引起或加重其自身伤害或疾病,但仍要进行其行为,包括被保险人未遵循医生的指示、未遵医嘱服药、未遵守专为恢复或维持其健康而设计的卫生保健方案。
【祖国】指被保险人作为公民或国民的国家,或被保险人的主要住址或常住地址所在国,或被保险人的有效护照的签发国。如果被保险人持有多份护照,在没有其它证明的情况下,被保险人的祖国为投保单中声明的国家。