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平安团体紧急医疗救援保险条款
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或劳动的在职人员及其他符合保险人投保条件的人员。
第三条 本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。
保险责任
第四条 在保险期间内,保险人承担下列责任:
(一)紧急医疗运送
在保险期间内,被保险人乘坐轮船、汽车期间,在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中,因遭受意外伤害事故且损害程度经医生证明必须紧急医疗运送(对于目的地为中华人民共和国境外的紧急医疗运送,本保障利益仅适用于持有有效旅游证件的被保险人),保险人将支付下列合理正常的费用:
1.医疗费用:包括与被保险人紧急医疗运送有关必需的医疗服务和医药供给;
2.运输费用:运送被保险人的所有运输安排必须为最直接、经济且可能的路线、运输费用必须:a.由护理医生建议;b.符合运送被保险人的交通工具的标准规定。
(二)遗体遣返费用
在保险期间内,被保险人乘坐轮船、汽车期间,在行驶过程中或为维护车辆继续运行(包括加油、加水、故障修理、换胎)的临时停放过程中,因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内身故的,保险人将支付有关合理费用,把被保险人遗体送回其居住地,其中包括其法定继承人和亲属由于被保险人身故而花费的临时费用(航空费用、住宿费用、交通费用、通讯费用、遗体处理费用、遗体送回原籍费用等)。
本条款所陈述亲属指被保险人的三代以内直系亲属或保险人事前认可的其他亲属。
责任免除
第五条 因下列原因造成医疗救援费用的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)既往疾病、慢性病、精神病、性传播疾病、艾滋病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变异、染色体异常;
(二)被保险人违背医嘱而执意进行旅行;
(三)被保险人旅行的目的就是寻求或接受医疗;
(四)怀孕、分娩、流产;
(五)由于购买或修复心脏起搏器、义肢、视力辅助工具而引致的费用;
(六)一般性体检、预防性治疗、针灸治疗、接种疫苗、按摩、火山泥浴服务的费用;
(七)由于服用酒精饮料、毒品、麻醉剂、镇静剂、安眠药或其它麻醉性物品所导致的精神疾病或意识不清所引发的意外事故或疾病;
(八)护理和保安费用;
(九)心理分析、精神疗法、催眠;
(十)被保险人严重违反承运人关于安全乘坐的规定;
(十一)核爆炸、核辐射或核污染;
(十二)恐怖袭击;
(十三)投保人、被保险人的故意行为。
第六条 被保险人在下列期间导致医疗救援费用的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(四)被保险人所乘坐车辆驾驶员酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(五)被保险人所乘坐车辆在竞赛、测试、展览期间,在营业性场所维修、保养、改装期间,被吊装、运输期间;
(六)被保险人乘坐或使用各种专用机械车、特种车的,而该类车辆驾驶人员无国家有关部门核发的有效操作证,或所乘坐、驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书;
(七)被保险人所乘坐车辆被盗窃、被抢劫、被抢夺、下落不明或停驶期间,被扣押、罚没、查封、政府征用期间,被作为犯罪工具期间。
第七条 保单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用,保险人也不承担给付保险金责任。发生上述第五、六条情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
保险金额和保险费
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第九条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十一条 保险人按照第十八条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十五条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十七条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金申请书;
(二)保险单原件;
(三)被保险人身份证明;
(四)公安等部门出具的意外伤害事故证明;
(五)公安、交通等有关部门出具的事故裁决证明;
(六)符合本合同第二十六条释义的医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据;
(七)相关费用支出的正式发票或收据;
(八)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(九)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十二条 被保险人发生紧急医疗运送、遗体遣返费用并由申请人提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及紧急医疗运送费用收据、遗体遣返费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。
第二十三条 本保险合同中的紧急医疗运送、遗体遣返费用为医疗费用保险,适用补偿原则,即被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的紧急医疗运送、遗体遣返费用总和以被保险人实际发生的金额为限,若本保险下的紧急医疗运送、遗体遣返费用保险已有其他保险负担,本保险人在扣除其他保险的负担部分后,在承保范围和保险金额限额内予以赔偿。
第二十四条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
第二十六条
【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。
【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
【在职人员】指与机关、企事业单位等团体存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限的人员。
【乘坐轮船、汽车期间】指自被保险人进入轮船甲板或汽车车厢时起,至抵达目的地走出车厢或甲板时止的期间。
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
【医生】是指于被保险人接受诊断辅导、医疗意见、处方或手术的地区内合法注册及有认可资格医治被保险人所患或感染的病症的医生,但“医生”不能为被保险人、其配偶或其直系亲属。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【无有效驾驶证驾驶】包括:
1.未依法取得驾驶证、驾驶证审验未合格、一个记分周期结束后一年内未提交体检证明或体检不合格、驾驶与驾驶证载明的准驾车型不符的机动车的;
2.驾驶人在驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或记分达到12分、仍驾驶机动车的;
3.学习驾驶时无教练员随车指导的;实习期内驾驶公共汽车、营运客车或执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车的,或驾驶机动车牵引挂车的;
4.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
5.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶车辆的其他情况下驾车。
【无有效行驶证的机动交通工具】包括:
1.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
2.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。