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紫金财产保险股份有限公司
团体重大疾病保险条款(B款)
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、被保险人清单名册、声明、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能参与投保团体正常工作或正常劳动的员工,可以作为被保险人参加本保险。
被保险人的配偶和子女,经保险人审核同意,可作为附属被保险人。
第三条 投保人为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体,其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上,且投保人数不低于5人。
第四条 除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本保险合同保险期间内,保险人承担下列保险责任:
被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日后(续保从续保生效日起),初次患本保险合同所附重大疾病,保险人按保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险人保险责任终止。
被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日(含三十日)内(续保除外),初次患本保险合同所附重大疾病,保险人不承担保险责任,对投保人返还该被保险人对应的所缴保险费,同时对该被保险人保险责任终止。
责任免除
第六条 存在下列情形之一,被保险人罹患本保险合同所定义的疾病的,保险人不承担保险金给付责任:
一、投保人对被保险人的故意伤害;
二、被保险人犯罪、拒捕,或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
四、在投保前被保险人患有本保险合同所指“重大疾病”;
五、任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
六、被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏;
七、被保险人接受整容手术或者其他内、外科等医疗过程中导致的医疗事故或者医疗意外;
八 、被保险人因精神疾患影响;
九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、对抗性比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
十、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具;
十一、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
十二、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV阳性)期间;
十三、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;
十四、战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱;
十五、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;
十六、保单载明的投保双方约定的其他情形。
上述任何情形发生而导致被保险人身故的,本保险合同对该被保险人的保险责任终止,保险人退还该被保险人未满期保险费。
保险金额和保险费
第七条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第八条 本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,具体以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第九条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第十一条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出核定。情形复杂的,保险人应当在三十日内作出核定;保险人未能在三十日内作出核定的,应与保险金申请人商定合理期间,并在商定期间内作出核定,同时将核定结果及时通知保险金申请人。
对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人会按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十二条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十三条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十四条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十五条 被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金的责任。
第十六条 被保险人的投保年龄按周岁计算。
投保人在投保时应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明,若发生错误,保险人按照下列规定办理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以全部或部分解除本附加合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费。
(二)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补缴保险费及利息,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。
(三)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十八条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保费。
第十九条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险金给付申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、被保险人病历、病理、血液及其他科学检验报告;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十四条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
一、重大疾病释义:
重大疾病:指被保险人初次罹患的下列疾病:
(一)急性心肌梗死或急性心肌梗塞
指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。但因微小梗塞所致的急性心肌梗塞(NSTEMI)除外。
其诊断必须同时具备下列五项条件中的三项:
1、典型的胸痛症状;
2、最近心电图的异常变化显示有急性心肌坏死;
3、心肌酶异常增高;
4、肌钙蛋白异常升高;
5、发病三个月以后左室射血分数仍然小于50%。
被保险人必须从初次诊断患急性心肌梗死或急性心肌梗塞之日起28天后仍然生存,保险人才受理理赔。
(二)恶性肿瘤
指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征,经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但以下疾病除外:
第一期何杰金(HODGKIN)氏病;
慢性淋巴性白血病;
原位癌;
恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌;
早期前列腺癌(分级为T1级,包括T1a及T1b)。
被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间,本项责任除外。
被保险人必须从初次诊断患恶性肿瘤之日起28天后仍然生存,保险人才受理理赔。
(三)慢性肾衰(尿毒症)
指经肾脏病科医师确诊,因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭,而必须接受定期腹膜或血液透析治疗,且透析治疗持续十个星期以上。
(四)重要器官移植
指被保险人由于器官功能丧失,已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。其他器官或组织的移植除外。
(五)瘫痪
由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上,且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失,并经神经科医师确认。
上肢大关节指肩、肘、腕关节,下肢大关节指髋、膝、踝关节。
所谓机能永久完全丧失指经六个月以后,其机能仍完全丧失者。关节机能的丧失,指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。
(六)脑中风
指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。所谓永久性神经功能障碍指事故发生一百八十天后经脑神经科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍:
一肢以上感觉或运动功能完全丧失;
两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理日常生活;
所谓无法自理日常生活指洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐等都不能自己独立完成,需要他人加以扶助的状态。
完全丧失言语或咀嚼功能。
被保险人必须从初次诊断患脑中风之日起28天后仍然生存,保险人才受理理赔。
(七)冠状动脉搭桥术
指为治疗冠状动脉疾病,而开胸实施的冠状动脉搭桥术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其它非开胸手术不包括在此保障范围之内。申请理赔时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。
(八)严重烧伤
指全身皮肤III度烧伤,面积达到20%或20%以上。烧伤面积的计算应符合医学临床上普遍采用的《新九分法》的评定标准;III度烧伤的标准为皮肤(表皮、真皮或皮下组织)全层的损伤,并需要施行皮肤移植手术。
(九)暴发性肝炎
由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。并具有以下四项诊断:
肝脏急速萎缩;
坏死区域含盖整个肝叶,只存留原网状结构;
肝功能检验急速异常的退化;
黄疸迅速加深。
由于酒精型肝炎及药物中毒所致的暴发性肝炎除外。
(十)主动脉手术
因治疗主动脉疾病,经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损之手术除外。
(十一)心脏瓣膜置换术
为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜置换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。心脏瓣膜的修复、切开和成形术除外。
(十二)多发性硬化
指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科医师提供明确诊断,并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上。
由神经科医师提供的明确诊断必须包含下列内容:
明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;
散在的身体损害的多样性;
有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
(十三)再生障碍性贫血
由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少及血小板减少。本病必须经内科血液病医师确诊。并满足以下全部三项条件:
经骨髓穿刺检查或骨髓活检而证实有骨髓功能衰竭;
临床检验符合再生障碍性贫血;
需进行输血或血液制品、免疫抑制剂、骨髓刺激剂、骨髓移植来治疗该病。
申请理赔时必须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。
(十四)失明
由意外伤害或疾病引起器质性损伤,而导致双眼视力永久完全丧失。失明包括眼球缺失或摘除、不能辨别明暗、仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由眼科医师出具医疗诊断证明。
上述疾病定义中的“永久完全”是指自意外伤害发生之日或疾病确诊之日起经过一百八十天后,功能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
(十五)良性脑肿瘤
由神经内科或神经外科医师确诊为脑内非恶性的肿瘤,且必须接受开颅手术切除。但脑囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤除外。理赔时必须提供脑CT扫描或核磁共振检查报告。
(十六)阿尔兹海默氏症
指因大脑慢性进行性的不可逆退行性改变导致的智能衰退或丧失,其临床结果表现为明显的认知能力出现障碍,包括有明显的行为异常、社交能力明显减退,其日常生活必须持续受到他人监护。此病必须在65岁前确诊,并由保险人认可医院的神经科或精神科医师出具医疗诊断证明,并有下列全部两项情况:
1、经脑计算机断层扫描(CT)或核磁共振检查(MRI)确认被保险人因患有阿耳茨海默病而出现有广泛的大脑皮质萎缩的报告;
2、根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下,无能力独立完成至少两项下列事情洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
所有由于饮酒、滥用药物、中毒、吸毒、外伤或感染艾滋病而导致的神经系统病变以及神经官能症、精神病不在本保险责任范围内
(十七)帕金森氏病(保障至60周岁的保单周年日止)
此疾病必须经保险人认可医院的神经科医师确诊为原发性帕金森病,不包括由于滥用药物、中毒、感染、外伤、动脉硬化或吸毒而导致的帕金森病。其诊断必须同时具备下列情况:
1、药物治疗一年以上无法控制病情;
2、有进行性机能障碍的临床表现;
3、根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下,无能力独立完成至少三项下列事情:洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
(十八)急性脊髓灰质炎
经由神经科医师确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。被保险人如无因此感染而导致的瘫痪,则不在本保险责任范围内。其它病因所致的瘫痪,如格林一巴利综合症(急性感染性多神经炎)不在本保险责任范围内。
(十九)肝病末期
指慢性终末期肝脏衰竭,其诊断须由保险人认可医院的消化科医师确诊并有以下全部表现:
1、持续性黄疸;
2、腹水;
3、肝性脑病;
4、门静脉高压症。
不包括因酒精或药物所导致的肝脏疾病。
(二十)重症脑损伤
指因意外伤害导致脑部严重损伤而造成永久性脑神经损害,其诊断须由保险人认可医院的神经科医师确诊,并符合以下条件:
1、经脑计算机断层扫描(CT)或核磁共振检查(MRI)确认,同时存在广泛性脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿。
2、事故发生六个月后,根据日常生活活动评定已确定被保险人在没有他人协助下,无能力独立完成至少三项下列事情:洗澡、穿脱衣服、食物摄取、入厕、上下床或上下轮椅或起坐。
(二十一)植物人状态:指大脑皮质的全面坏死伴意识完全丧失至少持续一个月,但脑干仍保持完好。植物人状态必须由保险人认可医院的神经科医师确诊。
上述疾病定义中的“永久完全”是指自意外伤害发生之日或疾病确诊之日起经过一百八十天后,功能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
(二十二)肌营养不良症:其诊断必须由保险人认可医院的神经科医师确认,并需同时符合以下条件:
1、临床症状包含无感觉障碍、脑脊髓液正常、轻度的腱反射减少;
2、肌电图显示肌营养不良症的特征性改变;
3、肌肉活体组织检查的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。
(二十三)原发性肺动脉高血压症:经过包括心导管检查在内的各项临床及实验室检查证实,并由保险人认可医院的心血管内科医师确诊的原发性肺动脉高血压。其诊断必须同时符合以下标准:
1、呼吸困难并感到疲劳;
2、左心房压力上升(至少增加20个单位);
3、肺血管阻力高于正常值3个单位以上(Pulmonary Resistance);
4、肺动脉血压至少为40mmHg以上;
5、肺动脉楔压至少为8mmHg以上;
6、右心室舒张末期压力至少为8mmHg以上;
7、右心室肥大、扩张,并伴有右心衰竭及失代偿的症状。
(二十四)身故:是指被保险人意识或自我意识的永远不可逆转的丧失,并非因投保前所患的疾病或者症状导致,且身故事件发生在保险期间内。
二、其他释义:
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本保险合同的紫金财产保险股份有限公司。
3、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4、医疗事故:按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。
5、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6、攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
8、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
9、特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
10、艾滋病:指后天性免疫力缺乏综合症。
11、艾滋病病毒:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
12、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
13、无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
14、手续费:指每张保险单平均承担的保险人各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等),占所缴保险费的25%。
15、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
16、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
17、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
18、保险人指定或认可医院 :保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
19、附属被保险人:是指被保险人无工作之配偶或出生满六十天且已出院至二十二周岁的子女。