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紫金财产保险股份有限公司
附加学生团体住院医疗保险条款
总则
第一条 本附加保险合同可附加于学生团体意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”),由保险条款、投保单、保险单、被保险人清单名册、声明、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式
本附加保险合同可附加于学生团体意外伤害保险合同(以下简称为主保险合同)
第二条 身体健康,能正常参加学习的各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生,可成为本保险的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人
第四条 除另有约定外,本附加保险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本附加保险合同保险期间内,保险人承担下列保险责任:
被保险人在本附加保险合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,保险人就其在我公司指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用,按下列级距分段计算给付住院医疗保险金:
级数 | 医疗费用级距 | 给付比例 |
1 | 1000元(含)及以下的部分 | 55% |
2 | 1000元以上至4000元(含)部分 | 60% |
3 | 4000元以上至7000元(含)部分 | 70% |
4 | 7000元以上至10000元(含)部分 | 80% |
5 | 10000元以上至30000元(含)部分 | 90% |
6 | 30000元以上部分 | 95% |
保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用,扣除已从其他途径获得补偿的部分,按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累计自负的合理医疗费用金额超过6000元时,保险人就其超过部分按100%的比例给付。住院床位费按普通病房标准给付,确实需要入住特殊病房或一次性检查费用、治疗费用超过200元的,必须书面通知保险人并获得保险人书面同意。否则,保险人将按普通标准给付(检查费、治疗费按200元标准给付)。 |
被保险人不论一次或多次住院治疗,保险人均按上述规定分别给付住院医疗保险金,但累计给付金额以不超过约定保险金额为限。
当保险期间结束时,被保险人必须继续接受住院治疗的,保险人则继续承担保险责任三十天,但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止。
被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分,保险人不负给付医疗保险金的责任。
若因意外伤害或疾病所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分)取得部分或全部补偿,保险人仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。
若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照投保当地医疗机构同等诊疗标准进行给付;但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。
责任免除
1. 投保人对被保险人的故意杀害、伤害;
2. 被保险人故意犯罪、拒捕或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3. 被保险人殴斗、自杀、故意自伤或因受酒精、毒品及管制药物影响;
4. 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通车工具;
5. 被保险人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病;
6. 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
7. 被保险人因整容手术或者其他内、外科等医疗过程中导致的医疗事故或者医疗意外;
8. 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;
9. 椎间盘突出症;
10. 被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;
11. 当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用;
12. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
13. 艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
14. 被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;
15. 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;
16. 核爆炸、核辐射或者核污染;
17. 保单载明的投保双方约定的其他情形。
第六条 存在下列情形之一,被保险人发生医疗费用的,保险人不承担保险金给付责任:
发生上述情形,被保险人身故的,本附加保险合同终止,保险人退还该被保险人未满期保险费。
保险金额和保险费
第七条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费
保险期间
第八条 本附加合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第九条 本附加保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十一条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出核定。情形复杂的,保险人应当在三十日内作出核定;保险人未能在三十日内作出核定的,应与保险金申请人商定合理期间,并在商定期间内作出核定,同时将核定结果及时通知保险金申请人。
对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十二条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十三条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十四条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十五条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十六条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险金给付申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)由二级以上(含二级)或保险人所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结及医疗费原始收据;
(5)与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
第十七条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第十八条 因履行本附加保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第十九条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十条 在本附加保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本附加保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)投保人身份证明。
投保人要求解除本附加保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本附加保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
本附加合同未约定事项,以主保险合同为准;主保险合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主保险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主保险合同无效,本附加合同亦无效。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本附加保险合同的紫金财产保险股份有限公司。
3、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4、肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
5、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6、攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
8、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
9、特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
10、艾滋病:指后天性免疫力缺乏综合症。
11、艾滋病病毒:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
12、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
13、无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
14、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
15、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
16、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
17、保险人指定或认可医院:保险人认可的二级以上医院或投保人与本公司协商共同指定的医院或医疗机构,不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。