|
紫金财产保险股份有限公司
附加团体门诊医疗保险条款
总则
第一条 本附加保险合同可附加于多种团体人身保险合同(以下简称“主保险合同”),本附加保险合同由保险条款、投保单、保险单、被保险人清单名册、声明、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能参与投保团体正常工作或正常劳动的员工,可以作为被保险人。
被保险人的配偶和子女,经保险人审核同意,可作为附属被保险人投保。
第三条 投保人为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体,其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上,且投保人数不低于5人。
第四条 除另有约定外,本附加保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故或自本附加合同生效之日起十五天后因疾病每次在保险人指定或认可的医院治疗所致合理且必要的门诊医疗费用,保险人按约定的每次免赔额及给付比例给付门诊医疗保险金。
被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分,保险人不负给付医疗保险金的责任。
若医疗费用可依法律及政府之规定而得到补偿,或从其他福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分)取得部分或全部补偿,保险人仅负责补偿剩余部分,并以保险金额为限。
被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊治疗,累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计给付金额达到其保险金额时,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照投保地医疗机构同等诊疗标准进行给付;但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。
责任免除
第六条 存在下列情形之一,被保险人支出医疗费用的,保险人不承担保险金给付责任:
一、 投保人对被保险人的故意杀害、伤害;
二、 被保险人犯罪、拒捕,或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
三、 被保险人殴斗、自杀、故意自伤或受酒精、毒品及管制药物的影响;
四、 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具;
五、 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
六、 被保险人在投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病;
七、 被保险人接受整容手术或者其他内、外科等医疗过程中导致的医疗事故或者医疗意外;
八、 被保险人患精神病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、冠心病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上)及其引起的并发症;
九、 职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
十、 牙科疾病,但因意外所致的不受此限;
十一、 椎间盘突出症;
十二、 被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症;
十三、 被保险人在非指定或认可的医院就诊发生的医疗费用;
十四、 被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;
十五、 当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用;
十六、 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
十七、 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV阳性)期间;
十八、 被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;
十九、 战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱;
二十一、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;
二十二、保单载明的投保双方约定的其他情形。
发生上述情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并退还该被保险人未满期保险费。
医院及外配药
第七条 指定或认可医院由投保人和保险人协商确定,并以书面形式载明于保险单或批注上。
若因指定或认可的医院条件限制需到非指定或认可的医院治疗者,必须经原治疗医院证明,并报保险人审核同意后方可进行。
意外伤害事故导致的首次门诊急诊治疗,可以在非指定或认可的医院进行,但后续治疗必须到指定或认可的医院进行。
若上述指定或认可医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗主管机构有关规定者,保险人有权取消该医院的指定医院资格并以书面通知投保人、被保险人。
第八条 被保险人在进行门诊治疗时不允许外配药,若该指定或认可的医院没有处方所开药物,在得到该医院门诊办公室、医务科或其他相同职能部门的签章认可后,可外配药。
保险金额和保险费
第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条 本附加保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,具体以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十一条 本附加保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出核定。情形复杂的,保险人应当在三十日内作出核定;保险人未能在三十日内作出核定的,应与保险金申请人商定合理期间,并在商定期间内作出核定,同时将核定结果及时通知保险金申请人。
对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人会按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十七条 被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本附加保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金的责任。
第十八条 被保险人的投保年龄按周岁计算。
投保人在投保时应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明,若发生错误,保险人按照下列规定办理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以全部或部分解除本附加合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费。
(二)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补缴保险费及利息,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。
(三)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第十九条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本附加保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本附加保险合同中批注。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本附加保险合同,并按约定退还未满期净保费。
第二十一条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十二条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险金给付申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)被保险人身份证明;
(4)由保险人所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、费用明细清单及医疗费原始收据;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
第二十三条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十四条 因履行本附加保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十五条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十六条 在本附加保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本附加保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)投保人证明及保险单原件或其他保险凭证;
(3)投保人身份证明。
投保人要求解除本附加保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本附加保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
本附加合同未约定事项,以主保险合同为准;主保险合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主保险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主保险合同无效,本附加合同亦无
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本附加保险合同的紫金财产保险股份有限公司。
3、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4、医疗事故:按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。
5、潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6、攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
8、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
9、特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。
10、艾滋病:指后天性免疫力缺乏综合症。
11、艾滋病病毒:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
12、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
13、无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
14、手续费:指每张保险单平均承担的保险人各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等),占所缴保险费的25%。
15、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
16、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
17、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
18、保险人指定或认可医院 :保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
19、附属被保险人:是指被保险人无工作之配偶或出生满60天且已出院至22周岁的子女。
20、医疗费用:指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的费用,包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、门诊手术费。除本附加合同另有约定外,按当地公费医疗或社会医疗保险管理规定执行。
21、药费:指根据当地公费医疗或社会医疗保险管理规定中用药范围内的中、西药费用。
22、治疗费:指以治疗疾病为目的,提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、治疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。
23、检查检验费:指以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用,包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费以及肺功能仪、血、尿、便常规检查和分子生化费。
24、特殊检查治疗费:包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。
25、门诊手术费:指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、手术中用药费、手术设备费。