阳光农业相互保险公司手术安全保险条款

总  则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均采取书面形式。

第二条 凡年满3周岁至70周岁，在县（区）级以上医疗机构接受手术治疗的自然人，均可作为被保险人。

第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

3、受益人依法丧失受益权或者放弃，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）残疾或医疗事故保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾或医疗事故保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在保险期间内，被保险人在首次接受保险单载明的手术过程中，因手术意外或手术医疗事故而致身故或残疾的，本公司依照下列约定给付保险金：

（一）身故保险责任

因手术意外导致被保险人在手术过程中身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本保险合同终止。

被保险人身故前保险人已给付（二）、（三）项约定的残疾、医疗事故保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

（二）残疾保险责任

被保险人在手术实施后180日内，因该手术意外而导致高度残疾，本公司按保险单载明保险金额的90%给付保险金，本保险合同终止。如180日内治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行高度残疾鉴定，属于高度残疾的，本公司按保险单载明保险金额的90%给付保险金，本保险合同终止。

（三）医疗事故保险责任

由于手术导致的医疗事故，本公司按照《手术医疗事故保险金分级给付表》给付保险金，本保险合同终止。

第六条 以上各项保险金的给付，保险人的给付金额之和以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本保险合同终止。

                                  责任免除

第七条 因下列原因造成被保险人身故或残疾的，本公司不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）输血感染；

（三）被保险人及其家属原因延误诊疗；

（四）在紧急情况下为抢救垂危被保险人生命而采取紧急医学措施；

 （五）非本次手术治疗范围的投保前已患的病症；

（六）门诊手术；

（七）被保险人在非手术医院外另行求医；

（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（九）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）；

（十）被保险人吸毒、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响；

（十一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱；

（十二）原子能或核能装置所造成的污染或辐射；

（十三）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；

（十四）火灾、爆炸。

 若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故，保险人将退还未满期净保费。

                               保险金额和保险费

第八条 保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额分为5万元和10万元两档，由投保人、本公司双方协商确定，并在保险单中载明。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第九条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间、保险合同生效

第十条 保险期间为30天，以保险单载明的起讫时间为准。 保险责任起讫期自被保险人进入手术室开始，至手术结束离开手术室之时止。

保险人义务

第十一条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十二条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条 保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第十四条 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十五条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十六条 保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交付前和保险合同中止后发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

第十八条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十九条 投保人住址或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的身份证明；

4、公安部门出具的被保险人的户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5、被保险人的户籍注销证明；

6、投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）残疾保险金申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件；

3、被保险人身份证明；

4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书；

5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）医疗事故保险金申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件；

3、被保险人身份证明；

 4、被保险人病历中的手术记录；

5、国家认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书；

6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

7、其他与本项索赔相关的必要的证明和材料。

第二十二条 被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十五条 在本保险合同成立后，除医院通知撤销手术外，投保人不得解除合同。如医院通知撤销手术，投保人办理解除合同手续时，应提供下列证明和材料：

（一）解除合同通知书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）医院通知撤销手术的书面证明；

（五）投保人身份证明。

自本公司接到解除合同通知书之时起，本保险合同的效力终止。本公司收到上述证明和材料之日起30日内，退还未满期净保险费。

第二十六条 在保险期间内，经投保人与保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更合同采取协议书或保险批单的方式。变更合同协议书或保险批单是本合同的组成部分，本保险合同内容与变更协议书或保险批单内容不一致的，以变更协议书或批单为准。

释  义

本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

1、保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

2、医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故.

3、手术意外

指手术过程中，由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故：

（1）被保险人病情异常或体质特殊；

（2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；

（3）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。

4、不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

5、高度残疾

指重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理，并有下列情形之一的：

（1）植物人状态；

（2）极重度智能障碍；

（3）临床判定不能恢复的昏迷；

（4）临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；

（5）四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。

6、未满期净保险费

未满期净保险费=保险费×（1－保险单已经过天数/保险期间天数）×（1-20%）。经过天数不足一天的按一天计算。

手术医疗事故保险金分级给付表